История болезни
Ф.И.О. Михайлов Андрей Валерьевич.Дата рождения: 09.02.91г.Дата и время поступления: 14.11.01 15-30Доставлен: по направлению из поликлиники в сопровождении отца.С жалобами на кашель и повышение температуры. Anamnesis morbi.Заболел остро 5 ноября. Повышение температуры до 39*, кашель.Мать ребенка вызвала терапевта, который назначил амбулаторное лечение «Амоксиклавом» 5 дней с положительной динамикой.12 ноября состояние ухудшилось: повышение температуры до 39*, сильный кашель. Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом.Anamnesis vitae.Ребенок от пятой беременности, три аборта(без осложнений) Роды 2 срочные 39 недель послеродовой период без осложнений. Безводный период 4,5 часа. Ребенок родился 2700г, 52 см. с оценкой по Аппгар 8/8. Выписана из роддома на 5 сутки. До 3х месяцев ребенок на естественном свободном вскармливании, с 4 месяцев на искусственном (Фрисолак). Перевод на искусственное питание связан с исчезновением молока. Лекарственной аллергии у ребенка нет. Прикорм в виде овощных пюре вводился с 5 месяцев, аллергии на прикорм не было. Психомоторное развитие происходило нормально: ходит с 10 месяцев, встал в 8, первый зуб в 6 месяцев. На первом году жизни, наблюдался у невропатолога по поводу П.Э.П. На момент курации психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту.Лекарственной аллергии у ребенка нет.Перенесенные заболевания:ОРВИ, инф.паротит 95/04, коклюш 95/12, ветр.оспа 96/1.Объективный осмотр (на момент поступления).Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение нормальное.Рост 139 см, вес 32 кг.Кожные покровы обычной окраски. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом ребенка. Дермографизм красный, быстрый.Ушные раковины правильной формы, бледно розовые, расположены симметрично.Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина складок на животе 1.5см), равномерно распределен. Отеков нет.Перефереческие лимфоузлы не увеличены.Мышечный аппарат развит правильно, симметрично, гипертонуса мышц конечностей нет.Грудная клетка нормальная. Одышки, цианоза, патологических пульсаций, сердечного горба нет. Сердечный толчок не определяется.Пульс 95 ударов в минуту ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.Дыхательная система: Кашель пенистый, дыхание жесткое во всех отделах, ослабление дыхания в нижнем отделе. Пищеварительная система: Язык влажный, обложен, сосочки сглажены, миндалины не увеличены. Живот обычной формы. Симптомов асцита, висцероптоза нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги на 1 см. край гладкий эластичный, безболененый. Селезенка не пальпируется. Стул мягкий коричневого цвета, имеет каловый характер. При наружном осмотре признаков воспалительных изменений и аномалии половых органов нет. Почки не пальпируются. Обследование нервной системы:Ребенок активный, ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный.Представление о больном.Ребенок младшего школьного возраста (9 лет) из неудовлетворительных материяльно-бытовых условий, от молодой матери. Родился от 5ой беременности, беременность протекала без токсикозов. С рождения получал грудное молоко, с 4 месяца на искусственном. В настоящее время физическое и психическое развитие соответствует возрасту.Острое начало заболевания, сопровождающееся повышением температуры тела до 39* и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, наличие сухих хрипов. На Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом, можно предположить что ребенок переносит острую респираторную инфекцию , средней степени тяжести. План обследования.С целью оценки тяжести течения заболевания и планирования тактики лечения провести:1.)Клинический ан.крови.2.)Общий анализ мочи.3.)Анализ кала.4.)Rg.5.) Соскоб на энтеробиоз.Анализы.Клинический ан.крови от 15/11Гем. 158Эр. 4.9Лей. 6.9СОЭ 9 Общий анализ мочи.от 15/11Цвет желтыйОтн.плотность 1072Эпителий пл.3-4 в п/зЛей 1-2 в п/зАнализ кала от 15/11Оформленный, коричневый.Мыш.вол 1Крахмал 2
Другие файлы:
История болезни - Профессиональные болезни (остаточные явления вибрационной болезни)
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВАКафедра профессиональных болезнейЗав.кафедрой: проф.В.Г.АртамоноваПреподавател...
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
Сибирский государственный медицинский университетКафедра инфекционных болезнейЗаведующий кафедрой:проф. Лепехин А.В.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФ.И.О. пациента: xД...
Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит
Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, о...
Проблемы "голландской болезни"
Сущность понятия и история возникновения "голландской болезни". Последствия воздействия эффекта Гронингена на экономику. Особенности проявления "голла...
Схема написания академической истории болезни
Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и...
