История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
Паспортные данныеx. 19 лет Новгород, Военнослужащий. дата поступления 10.02.97. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А. Клинический диагноз: вирусный гепатит А. 2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.3 . Анамнез болезни. Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10 февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.Эпидемиологический анамнез. Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Анамнез жизни. Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы.Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.Данные физикального обследования. День болезни: 9-й день болезни. День пребывания в стационаре: 4-й.Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупостиПеркуторные границы абсолютной сердечной тупости Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Другие файлы:
История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
Национальный медицинский университетим. А.А.Богомольца.Зав. кафедрой проф. Ж.И. ВозиановаРуководитель группы асс. Н.И. ЗалоеваИ С Т О Р И Я Б О Л Е З...
Вирусный гипатит
Этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагноз, лечение, профилактика. Термин "вирусный гепатит" объединяет две болезни: инфекционн...
Гепатит С
Вирусы, токсичные или химические вещества, препараты, генетические болезни, вызывающие вирусный гепатит С. Заражение, инкубационный период, начало бол...
