Шейная миелопатия вследствие грыжи диска C4-C5 с умеренным вялым парезом слева в руке

Анамнез заболевания и жизни пациента. Установление клинического диагноза на основании данных объективного, лабораторного и инструментального обследований больного. Признаки шейной миелопатии, ее медикаментозное лечение. Прогноз в отношении выздоровления.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шейная миелопатия вследствие грыжи диска C4-C5 с умеренным вялым парезом слева в руке

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Пол:

Дата рождения, возраст:

Постоянное место жительства:

Место работы:

Профессия:

Дата поступления в клинику:

Госпитализирован в плановом порядке

II. Жалобы

На момент поступления: на слабость в левой руке, тянущую боль в левом плече и шее, онемение в левой руке.

На момент курации: на слабость в левой руке, тянущую боль в левом плече и шее, онемение в левой руке.

III. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с ноября 2012 года, когда впервые появилась слабость в левой кисти. Лечился амбулаторно. Без эффекта. На МРТ определили грыжу шейного отдела позвоночника на уровне C4-C5. Больной госпитализирован для уточнения диагноза.

IV. Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)

Родился в ___ году. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Образование среднее, по профессии грузчик. Профессиональных вредности: перенапряжение опорно-двигательного аппарата, чрезмерная интенсификация трудового процесса.

Из перенесенных заболеваний - корь, сифилис.

Семейное положение: не женат.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит по Ѕ пачки в день.

V. Данные объективного обследования больного (STATUS PRAESENS)

1. Общий осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение больного в постели: активное.

Выражение лица больного не отражает каких-либо болезненных процессов.

Температура тела нормальная - 36,5⁰С.

Телосложение гиперстенического типа.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки - бледно-розового цвета. Эластичность сохранена. Умеренной влажности, высыпаний нет. Состояние слизистой полости рта - в норме.

Подкожно-жировой слой - 2 см. Степень развития подкожной клетчатки умеренная. Отеков нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые) при пальпации безболезненны.

Деформации позвоночника не обнаружено.

Затруднено активное движение большого пальца левой кисти. Пассивные движения сохранены в полном объеме. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей, изменения наружных покровов, болезненности при пальпации и движении не обнаружено.

2. Органы дыхания.

Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.

При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.

Данные топографической перкуссии

	Справа	Слева
Поля Кренига	6 см	6 см
Высота стояния верхушек спереди	4см выше ключицы	4см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7-го шейного позвонка	На уровне 7-го шейного позвонка

Нижние границы лёгких

l. parasternalis	6 ребро	Нижний край 4-го ребра
l. medioclavicularis	Нижний край 6-го ребра	Нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	11 ребро	11 ребро

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

3. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсации не визуализируются.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см, высокий, резистентный, сильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

При перкуссии границы:

относительной сердечной тупости:

верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;

абсолютной сердечной тупости:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Шумов нет.

Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный, хорошего наполнения и напряжения 63 в минуту. Артериальное давление - 120/70 мм рт. ст.

4. Органы пищеварения.

Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек розового цвета.

Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

Язык розовый, влажный, необложеный, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет.

Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов.

При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотн...