Хронический гастродуоденит. Правосторонний долихомегаколон

Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Семейный и аллергологический анамнез. Объективное исследование. Результаты осмотра костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Диагноз: хронический гастродуоденит.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Паспортная часть

Дата рождения: 2001 г. (11 лет)

Место жительства: г. Томск

Мать:32 лет, старший продавец

Отец: 35 год, слесарь

Дата поступления:09.02.2013г.

Дата выписки: 22.02.2013г.

Госпитализация: доставлена в стационар по экстренным показаниям

Диагноз при поступлении: хронический гастродуоденит, фаза обострения.

Клинический диагноз:

Ш основное заболевание: хронический гастродуоденит (экссудативно-эритематозный гастрит, дуоденит) , фаза обострения.

Ш сопутствующие: правосторонний долихомегаколон Iст.

Ребенок посещает 5 класс средней общеобразовательной школы №28 г.Томска

Анамнез

Жалобы при поступлении:

· Боли в животе тянущего характера

· Тошнота: постоянная, не связанная с приемом пищи;

· Снижение аппетита;

· Недомогание, слабость, головокружение, нарушение сна.

Жалобы на момент курации:

Не предъявляет.

Анамнез развития заболевания.

Вечером 04.02.2013г появилась сильная боль в животе, однократная рвота. Родители дали но-шпу. 05.02. боль не прошла, вызвали скорую медицинскую помощь, по которой была доставлена в Детскую больницу №4. 06.02. была осмотрена участковым педиатром, получила но-шпу, мезим. Но боли в животе сохранились, также была неоднократная рвота, тошнота. Аппетит резко снизился, появилась слабость в теле, головокружение, сон нарушился. Ночью 09.02. вызвали скорую медицинскую помощь, была доставлена в Детскую больницу №2,где ей произвели инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, KCl, эссенциале. В этот же день была переведена в Областную Детскую больницу. Начало обострения связывает с нарушением диеты- перловая каша с тушенкой.

Анамнез жизни

Шкуропат Елизавета Петровна родилась 31 июля 2001года первым ребенком в семье от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой прерывания. Масса при рождении 2800гр, рост 50см. Грудного вскармливания не было. Росла и развивалась пациентка соответственно возрасту, от сверстников не отставала, все прививки проставлены соответственно календарю прививок. Детские инфекции: ветряная оспа в возрасте4-5 лет.. Простудными заболеваниями болеет редко. Обучается в средней общеобразовательной школе в 5 классе, успеваемость хорошая. Не курит.

Семейный анамнез

У матери- бронхиальная астма, у бабушки- артериальная гипертензия. Отец со слов пациентки здоров.

О наличии у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней не знает.

Аллергологический анамнез

У матери имеется аллергическая реакция на лекарственные препараты пенициллинового ряда.

Объективное исследование

Общий осмотр.

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Тип телосложения: астенический

Положение больного: активное

Рост: 143 см.

Вес: 38 кг.

Кожа, слизистые оболочки:

Кожа бледно-розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой: слабо выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.

Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десен розового цвета, чистые, влажные. Язык влажный, умеренно обложен белесоватым налётом у корня.

Костно-мышечная система

Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка астенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.

Дыхательная система

Осмотр: грудная клетка астенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20/мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.

Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).

Нижние границы легких
Линия	Правое легкое	Левое легкое
l.parasternalis	V межреберье	------------------
l.medioclavicularis	VI ребро	------------------
l.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия границ сердца
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III ребро	IV ребро
Левая	на l.mediaclavicularis	на l.mediaclavicularis

Ширина сосудистого пучка составляет 5см.

Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. На верхушке сердца - слабый систолический шум.

Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.

Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 78 уд/мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.

Пищеварительная система.

Полость рт...