Схема написания истории болезни

Общие сведения о ребенке и его родителях. Жалобы при поступлении в стационар и в период курации. Анамнез заболевания и жизни. Физическое и психомоторное развитие ребенка. Данные лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ И ЕГО РОДИТЕЛЯХ

1. Фамилия, имя, отчество ребенка: Спилин Степан Вячеславович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 2 года 3 мес

4. Дата и место рождения: 10.05.2009 г.Ртищево

5. Посещает детский сад №11, 1 младшая группа.

6. Наблюдается в поликлинике № 11

7. Домашний адрес: г. Ртищево, ул. Комсомольская, д.12

8. Дата поступления в поликлинику: 05.09.11

9. Диагноз направившего учреждения: двусторонний крипторхизм

10. Фамилия, имя, отчество матери: Спилина Наталья Анатольевна

11. Фамилия, имя, отчество отца: Спилин Вячеслав Степанович

	Возраст	Национальность	Образование	Место работы	Должность	Число членов семьи
Мать	30 лет	русская	высшее		менеджер	4
Отец	37 лет	русский	высшее		фотограф	4

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР И В ПЕРИОД КУРАЦИИ

Жалобы на отсутствие яичек в мошонке.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Около полумесяца назад мама обратила внимание на отсутствие яичек в мошонке. Обратилась в ОДКБ г.Саратова, где ребенок был осмотрен урологом-андрологом, проведено УЗИ органов мошонки, где яички обнаружены у корня мошонки объемом 0.3 мл. Направлены в ДХК КБ им. Миротворцева, откуда направлены в эндокринологическое отделение для обследование с диагнозом "Двусторонний крипторхизм".

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Ребенок от второй беременности. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные, самостоятельные, на сроке 39 недель. По шкале Апгар 8 баллов. Масса 4.7кг, рост 53см. Окружность груди и головы мама не помнит. Масса-ростовой коэффициент - М/Р; МРК=4.700/53=88.7 (норма 60-70) - внутриутробное ожирение. Время первого прикладывания к груди: сразу после рождения, сосание активное. Сведения о течении раннего неонатального периода и особенности позднего неонатального периода отсутствуют.

Особенности физического развития и формирования двигательных навыков ребенка первого года жизни: ребенок растет и развивается соответственно возрасту. В настоящее время рост ребенка 93 см (вырос на 40 см), вес 15 кг (прибавка 10.3 кг). Ребенок стал держать голову к 1.5 месяцам жизни, сидеть к 6 месяцам, стоять к 8 месяцам, поворачиваться со спины на бок в 2 месяца, поворачиваться на живот в 3 месяца, ползать в 7 месяцев, ходить к 11 месяцам.

Особенности нервно-психического развития ребенка: стал гулить в 4 месяца, улыбаться в 5 месяцев, узнавать мать в 1 месяц. Произносить слоги в 7 месяцев, слова к 11 месяцам, фразы к 2 годам. К одному году запас слов равен 10, к двум годам до 200. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Поведение ребенка дома и в детском коллективе активное, доброжелательно относится к другим детям и взрослым. Сон глубокий, спокойный, общей продолжительностью 13 часов.

Первые зубы появились в 6 месяцев. Сейчас у ребенка 20 зубов.

Вскармливание ребенка: до года находился на естественном вскармливании. Сосание активное, время пребывания у груди 20 мин. Во время кормления грудью мама принимала "Думил Мама" для становления лактации. Кормление ребенка регулярное, по требованию. В 5 месяцев ребенок получил первый прикорм в виде пюре из цветной капусты по 1 чайной ложке. Через неделю дали яблочный сок из расчета по формуле 10n, где n - число месяцев жизни ребенка. Прикорм давался ребенку до кормления грудью. Через 3 недели, ребенок получил второй прикорм- рисовую кашу и грушевое пюре. Через неделю ввели кефир и творог. В 7 месяцев ввели мясной фарш из расчета 6 г на кг массы тела, через 2 недели дали картофельное пюре. С 9 месяцев ребенок получал 1-2 раза в неделю рыбу нежирных сортов. После года у ребенка четырехразовое питание. Во время болезни аппетит сохранен.

Анализ ошибок, допущенных при вскармливании: фруктовый сок можно вводить с 4.5 месяцев. Фруктовое пюре вводиться через неделю после первого прикорма. Кефир вводиться с 8 месяцев в качестве третьего блюда. Необоснованно раннее применение кефира может вызвать у ребенка нарушение кислотно-основного равновесия и создать дополнительную нагрузку на почки. Не рекомендуется разводить творог кефиром, т.к. это резко увеличивает количество употребляемого белка.

Перенесенные заболевания: в 6 месяцев ОРВИ.

Профилактические прививки: проводились по графику, медицинских отводов не было. Аллергических реакций на прививки не наблюдалось. Реакция Манту отр.

Жилищно-бытовые условия: семья проживает в двухкомнатной квартире, общей площадью 80 кв.м. Санитарно-гигиенические хорошие. В квартире проживает 4 человека. Ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен бельем и игрушками. За ребенком ухаживают все члены семьи. Ребенок соблюдает режим дня.

ЛЕГЕНДА

У пробанда Г1 2 года наблюдается двусторонний крипторхизм. У отца пробанда В1 37 лет отмечается ИБС. Мать пробанда Г2 больна гастритом. Бабушка пробанда Б4 50 лет страдает ИБС. Прадедушка пробанда А1 был болен гастритом. Умер в возрасте 86 лет по естественным причинам. Остальные представители родословной здоровы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1) Заболевание ребенка - двусторонний крипторхизм- наследственно не обусловлено.

2) Ребенок относится к группе по развитию таких заболеваний как: ИБС, гастрит.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRESENS)

Общее состояние и самочувствие ребенка удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Поведение ребенка ровное, спокойное, проявляет интерес к игрушкам.

Кожа и ее производные (осмотр и пальпация). Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый, кожа эластичная, бархатистая, умеренной влажности. Шелушение, пигментация, депигментация, ангиомы, стрии, рубцы, сыпные элементы (розеолы, пятна, эритема, геморрагии, папулы, бугорки, узлы, волдыри, пузырьки, пузыри) отсутствуют. Состояние волосяного покрова на голове, бровях, ресницах, туловище, конечностях: светлые, редкие, мягкие, не ломкие. Ногти обычной формы, не ломкие, не исчерченные. Температура кожи головы, туловища, конечностей: теплая.

Подкожный жировой слой (осмотр и пальпация). Развит хорошо, неравномерно. Места наибольшего отложения жира - живот. Толщина подкожно-жирового слоя на животе на уровне пупка и кнаружи от него 2 см, на груди (у края грудины) 1.5 см, на спине (под лопатками) 1 см, на конечностях (внутренней поверхности бедра и плеча) 1.5 см, на лице (в области щек) 2 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозность, отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: видимого увеличения нет, при пальпации безболезнены, величина с вишневую косточку, консистенция мягкоэластичная, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и кожей. Затылочные, заушные, на сосцевидном отростке, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются.

Костно-суставная и мышечная системы: развитие правильное, пропорциональное, симметричное. Форма головы: округлая. Характеристика большого и малого родничков: закрыты.Ложных родничков нет. Лобные и теменные бугры не увеличины. Грудная клетка: форма усеченного конуса с превалированием боковых отделов над передне- задними. Форма грудины нормальная. Деформации, рахитические "четки", "Гаррисонова борозда" отсутствуют. Грудная клетка резистентная, безболезненная. Позвоночник: подвижность - в полном физиологическом объеме, безболезненный, искривлений в виде кифоза, лордоза, сколиоза нет. Конечности: развитие пропорциональное, подвижность в полном физиологическом объеме, безболезнены в покое и при движении. Патологические изменения: рахитические "браслеты", "нити жемчуга", акропахия (пальцы в виде барабанных палочек) искривление голеней (О-образное, Х-образное, саблевидное, плоскостопие - отсутствуют. Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, мышечная сила достаточная, безболезненны.

Стигмы дизэмбриогенеза: высокое уплощенное небо.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА.

M= 15 кг Мд = 10+2n, где n- кол-во лет; Мд= 10+2*2=14 (кг)- выше среднего (75?-90?)

Р=93 см Рд =100-8(4-n), где n-кол-во лет; Рд=100-8(4-2)=84 (см)- выше среднего (75?-90?)

Окружность головы- 50 см

грудной клетки- 54 см

живота- 56 см

плеча- 18 см

бедра- 35 см

голени- 24 см

Окружность головы < окружности грудной клетки.

Индекс Чулицкой: 3 окружности плеча+окружность бедра+ окружность голени - рост. Норма=20.

Индекс= 3*18+ 35+ 24-93=20.

Индекс Эрисмана:...