Схема написания академической истории болезни по акушерству
СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПОАКУШЕРСТВУМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТМЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИЗав. кафедрой ПреподавательАКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВФ. И.О. (пациентки) Предварительный диагноз:Клинический диагноз: Заключительныи диагноз: Фамилия, имя, отчество студента ГруппаВремя курации с _____ по _________ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕФ. И.О. Дата и год рожденияВозрастАдресМесто работы, должностьРегистрирован ли бракДата поступленияДата начала курациидиагнозЖАЛОБЫВ данном разделе необходимо отразить субъективные ощущения беспокоящие пациентку во время первичного осмотра, записываются со слов беременной. Необходимо выделить основные жалобы и второстепенные. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ) Anamnesis morbiРаздел рекомендуется начать с указания даты начала последних месячных, затем необходимо описать течение беременности до обращения в медицинское учреждение, чаще всего в женскую консультацию или гинекологический стационар. Дата первичного обращения и срок беременности (дата постановки на учет в женскую консультацию) указываются, по возможности, точно. Обязательным является описание динамики наблюдения за беременной (вес, давление и т.д.) Anamnesis morbi вклюпает и себя сведения о проведенных обследованиях с их оценкой. При прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания. Прошла ли пациентка курс исихопрофилактической подготовки к родам. Заканчивая раздел, Вы указываете причины данного обращения (госпитализации). ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙAnamnesis vitaeВ данном разделе должны быть отображены периоды жизни пациентки с указанием особенностей их течения (перечислите заболевания начиная с детства, нахождение на диспансерном учете). Обязательно указываются условия быта и труда не только при беременности, но и за другие периоды жизни. Отдельным пунктом выделяется: половой анамнезвозраст начала месячных, их регулярность, длительность, субъективные ощущения во время месячных, обильность. ПаритетВредные привычки беременной, мужа (употребление наркотиков, алкоголя, курение). возраст мужааллергоанамнезналичие в анамнезе гемотрансфузий. Status praesensСостояние, сознание, положение. Конституция. Рост, вес до беременности и на момент госпитализации в стационар. ИМТ, температуру тела, кожный покров, видимые слизистые. Подкожно - жировая клетчатка. Периферические отеки (есть или нет, если есть - где конкретно). Лимфатические узлы. Молочные железы - оценка по Танеру, данные пальпации молочной железы, форма сосков, целостность их эпителиального покрова, характер пигментации околососкового кружка, выделение из сосков. Мышцы, их развитие, тонус и сила. Суставы, их конфигурация, движения. Органы дыхания: грудная клетка, ее форма, тип дыхания. ЧДД. Перкусия, аускультация. Органы кровообращения: видимая пульсация. Верхушечный толчок. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют аускультация Ч...
