Стабильная стенокардия напряжения

Жалобы на боли за грудиной, одышку, сердцебиение, слабость и головную боль. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза. Органы брюшной полости. Лечение, контроль за состоянием и наблюдение в поликлинике.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии

История болезни

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Кардиосклероз диффузный. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3. Дислипидемия. Риск ССО 4. ХСН I, ФК II. Хронический панкреатит, вне обострения

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Черных Татьяна Михайловна

Преподаватель: асс., к.м.н. Бабенко Нина Ивановна

Куратор: студентка 604-Л

Булгакова Татьяна

Воронеж 2014



1. Паспортная часть

ФИО: Л.Н.Е.

Пол: женский

Дата рождения: 11.10.1954

Место жительства: г. Воронеж, ул., д., кв.

Семейное положение: замужем

Образование: среднетехническое

Должность: пенсионер

Дата поступления: 19.09.2014

2. Жалобы

- на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, возникающие при эмоциональном и физическом перенапряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина;

- одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке (при ходьбе свыше 500 метров, подъеме выше 1 этажа);

- слабость, головную боль, сопровождающие повышенное АД.

3. Anamnesis morbi

Повышенным давлением страдает с 27 лет. Максимально отмеченные цифры артериального давления - 280/110. Рабочее АД - 140/100. В 2008 году впервые отметила появление давящих болей за грудиной, которые беспокоят на протяжении 6 лет при стрессе, умеренных физических нагрузках. Проходила лечение амбулаторно и стационарно. 29.08.2014 отметила ухудшение состояния, ввиду чего по скорой помощи была госпитализирована в БСМП, где было сделано предположение об инфаркте миокарда. После стабилизации состояния была переведена в кардиологический стационар областной клинической больницы.

4. Anamnesis vitae

Родилась 1954 года в г. Воронеж. С раннего детства по умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Окончила среднюю школу, затем поступила в техникум и получила среднетехническое образование. Работала бухгалтером до пенсионного возраста.

Замужем. Имеет одну дочь. Дочь здорова

Жилищные условия: средние.

Питание: регулярное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: пневмония, бронхит. В анамнезе - хронический панкреатит.

Семейный анамнез: мать страдала артериальной гипертензией.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

5. Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Поведение: спокойное

Положение: активное

Телосложение: нормостеническое

Кожа: чистая, умеренной влажности

Волосяной покров: по женскому типу

Слизистые оболочки: розовой окраски, чистые, влажные

Подкожно-жировой слой: умеренно развит

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышцы: в тонусе, безболезненные при пальпации

Кости: твердые, гладкие

Суставы: подвижность активная, без ограничений

Осмотр головы:

- форма черепа правильная,

- слизистая носа - розовая, чистая, влажная, воздухоносные пути - чистые,

- наружный слуховой проход: чистый, надавливание на козелок - безболезненное;

- осмотр глаз: выражение - доброжелательное, окраска склер - белая, роговица - без помутнения, экзофтальм - отсутствует, прямой и содружественный рефлексы на свет, конвергенция сохранены, нистагм отсутствует.

- осмотр полости рта и зева: слизистая губ - розовая, чистая; зубы - кариозные; десны - розовой окраски, чистые, влажные; язык - розовый, влажный, не обложен; вкусовые сосочки - выражены; зев - чистый, миндалины - не выступают из-за небных дужек.

Осмотр шеи:

- щитовидная железа: перешеек - 0,7 см, дольки не пальпируются

6. Система органов дыхания

Осмотр.

Грудная клетка: нормостеническая, при пальпации безболезненна, обе половины равномерно участвуют в дыхании.

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Пальпация.

Голосовое дрожание: слабо выражено, одинаково ощущается в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия:

А) Сравнительная: в симметричных участках обеих половин рудной клетки определяется ясный легочный звук.

Б) Топографическая:

- Высота стояния верхушек легких

	Справа	Слева
Спереди	на 3 см выше середины ключицы	на 3 см выше середины ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

- Поля Кренинга:

- слева: 5 см

- справа: 5 см

- Нижние границы легких

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	Нижний край VI ребра
Среднеключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная	XII ребро	XII ребро

- Подвижность нижнего края легких:

- правое легкое - 4 см

- левое легкое - 4 см.

При аускультации определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония слабо выражена, одинаково прослушивается в симметричных участках грудной клетки.



7. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок : усиленный, 1,5 см шириной, в 5 межреберье, на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье», надчревная пульсация не определяются

Болезненность в области сердца при пальпации отсутствует.

Пульс на лучевых артериях симметричный, 72 удара в минуту, ритмичный, ненапряженный.

Варикозное расширение вен не наблюдается.

АД на правой руке - 140/90, на левой - 140/85.

Перкуссия:

	Границы относительной тупости сердца	Границы абсолютной тупости сердца
Правая	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Верхняя	III межреберье	IV ребро
Левая	На 1 см кнаружи от среднеключичной линии	На 1 см кнутри от среднеключиной линии

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены, определяется акцент II тона на аорте.

8. Органы брюшной полости

При осмотре живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания.

Подкожная венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика кишечника отсутствует.

При перкуссии жидкость в брюшной полости не выявлена.

Пальпация:

- Поверхностная: живот безболезненный, ненапряженный;