Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения
Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.
Краткое сожержание материала:
Краткое сожержание материала:
Размещено на
Министерство Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации
Ижевская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела
Экзаменационная история болезни
Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения
Ижевск - 2005
1. Общие сведения
ФИО:
Возраст: 47 лет
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Профессия: водитель
Место работы: ЗАО ТТ Удмуртнефть
Семейное положение: женат.
Домашний адрес:
Дата заболевания: 4.04.03
Дата поступления: 3.05.05
Дата курации: 10.05.05
2. Расспрос, анамнез
2.1 Анамнез настоящего заболевания
Основные жалобы больного при поступлении.
Ночью 2.05.05 в 23.00 внезапно появились интенсивные давящие боли в области сердца периодического характера, без иррадиации. (4 приступа в течение 11 часов), которые ослаблялись после принятия 1 таблетки Нитроглицерина, в течение 5 минут. Боли не сопровождались головокружением или одышкой. Возникновение болей пациент ни с чем не связывает. В 10 часов утра 3.05.05 была вызвана скорая помощь, которая после оказания неотложной помощи доставила пациента в МСЧ№5.
Развитие и течение болезни.
Больным считает себя с 4.04.2003г., когда впервые почувствовал давящие боли в области сердца, без иррадиации, сопровождающиеся головокружением и чувством тоски. С жалобами на эти боли был направлен в кардиоцентр, где после обследования (29.04.03) был назначен нитроглицерин, корвалол.
До 3.05.2005 за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, для купирования болей, возникавших 1-2 раза в месяц, не снизивших трудоспособность, принимал нитроглицерин, действовавший через 5 минут после приёма.3.05.05 из-за внезапно появившихся интенсивных давящих болей в области сердца периодического характера, без иррадиации, которые не снимались принятием Нитроглицерина, была вызвана скорая помощь, которая после оказания неотложной помощи доставила пациента в МСЧ№5. Были проведены ЭКГ, анализы крови и мочи. За проведенные 7 дней в больнице пациент отмечает улучшение самочувствия: боли стали менее интенсивные и более редкие, настроение улучшилось.
1.2 Общий анамнез
Общее состояние.
Общая слабость не беспокоит. Похудания нет, немного поправился.
Потливость, повышение температуры не беспокоят. Головокружения, обморочные состояния, мушки перед глазами не беспокоят. Кожного зуда нет. Так же отрицает ощущение ползания мурашек, онемение отдельных участков тела.
Костно-мышечная система.
Отмечает боли в грудном отделе позвоночника ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, метеотропные, а так же боль в правом голеностопном суставе ноющего характера.
Боли в мышцах возникают при физических нагрузках (при ходьбе более 1 часа). Уменьшение мышечной силы отрицает.
Система дыхания.
Нос: дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Носовые кровотечения, насморк не беспокоят.
Гортань: ощущение сухости, царапанья в горле, затруднения и болезненности при глотании отрицает. Изменение голоса не наблюдается.
Кашель: не беспокоит.
Кровохарканье: не беспокоит.
Одышка возникающая на вдохе после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), проходит в покое.
Сердечно-сосудистая система.
Ощущение сердцебиения возникает после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), нервного перенапряжения.
Перебои в работе сердца не беспокоят.
Боли: периодического характера, локализующиеся за грудиной в области сердца, без иррадиации, усиливающиеся после физической нагрузки (подъем на 3 этаж).
Ощущения пульсации отрицает.
Отёки не беспокоят.
АД = 120/80
Система пищеварения.
Аппетит хороший, не извращён. Отвращение к жирной пище растительного и животного происхождения.
Насыщаемость нормальная.
Жажда не беспокоит. Сухости во рту и избыточного слюноотделения нет.
Вкус во рту обыкновенный. Извращение вкуса и притупление вкусоощущения отрицает.
Пережевывание пищи достаточное, кариес не беспокоит, зубы санированы, верхние премоляры и 1-ый моляр справа запломбированы. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Изжога не беспокоит.
Отрыжка воздухом с запахом съеденной пищи.
Боли в животе не беспокоят.
Чувства распирания и тяжести нет.
Тошнота и рвота не беспокоят.
Стул регулярный 1-2 раза в день. Запоров нет.
Запах кала обычный. Консистенция и форма: оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, без примеси слизи, гноя, остатков пищи.
Акт дефекации безболезненный. Зуда в заднем проходе нет.
Система мочеотделения.
Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.
Частота мочеиспусканий 5 раз в сутки (4 раза денём, 1 раз ночью).
Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, без осадка.
Болей в области поясницы, крестца и лобковой области нет.
Половая система.
Женат с 22 лет, двое детей.
Нервная система.
Сон нормальный. После нервно-психического перенапряжения мучает бессонница.
Память и внимание.
Головные боли возникают редко при нервно-психическом перенапряжении, средней интенсивности, сжимающие в висках, рвотой не сопровождаются.
Головокружения, обмороки, ощущение внезапного жара (прилива крови к голове) не отмечает.
Состояние органов чувств.
Зрение и слух нормальные.
Обоняние притуплено.
Осязание нормальное.
1.3 Анамнез жизни
Место рождения г. Ижевск.
Мать - рабочая. Работала на заводе Ижмаш до 1984г. Умерла в 1984 г. Отца не знал. Со слов больного: "отца не было от рождения".
В раннем детстве, школе от сверстников не отставал.
Образование средне-специальное, закончил 9 классов и ГПТУ №8 по делу: слесарь-ремонтник.
С 1972 по 1975 работал на Ижмаше по специальности. С 1975 по 1980 работал водителем в ИППОПАТ №2. С 1980г. работает в ЗАО ТТ Удмуртнефть водителем. Производственных вредностей нет.
Условия быта нормальные.
Режим питания 3-х разовый, нерегулярный, рацион разнообразный.
Перенесённые заболевания: свинка, корь, ОРВИ, ОРЗ, аппендэктомия (1973).
Вредные привычки: курит с 18 лет, в настоящее время по 20 сигарет в день. Употребляет алкогольные напитки 2 раза в неделю.
Наследственность: Туберкулёзом, сифилисом не болел, психические и злокачественные заболевания отрицает. Болезнь Боткина отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимости лекарственных средств и пищевых продуктов нет.
Переливание крови не было
3. Объективное исследование
3.1 Общий осмотр больного
Общее состояние удовлетворительное.
Положение активное.
Сознание ясное.
Походка: бодрая. Осанка: прямая.
Выражение лица обычное.
Форма головы обычная мезэнцефалическая.
Глазные щели симметричны, форма не изменена. Экзофтальма и эндофтальма нет. Птоза, отечности нет. Зрачки округлой формы, симметричные.
Прямая, содружественная реакции зрачков на свет положительные, живые.
Симптом Грефе отрицательный.
Симптом Мебиуса отрицательный.
Симптом Штельвага отрицательный.
Нистагма нет.
Кровоизлияний в конъюнктиве нет, слегка гиперемирована. Склеры без особенностей.
Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Западения спинки носа нет. Деформаций, искривления носовой перегородки нет. Носогубные складки симметричны.
Углы рта симметричны, физиологической окраски, без высыпаний, заедов.
Слизистые полости рта и десен физиологической окраски без высыпаний, изъязвлений, не гиперемирована.
Зубы санированы, верхние премоляры и 1-ый моляр справа запломбированы, кариеса нет.
Язык высовывает по средней линии, без девиации. Размер не увеличен, окраска физиологическая с желто-белым налетом. Отпечатк...
Другие файлы:
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность
Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишем...
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IIIФК. Стентирование правой коронарной артерии
Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных иссл...
Ишемическая болезнь сердца: стенокардия
Ишемическая болезнь сердца: характеристика и классификация. Характер стабильной стенокардии напряжения: клиническая картина, диагностика, лечение, про...
Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость...
ИБС: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III степени
Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза:...
