Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Анамнез пациента с предварительным диагнозом: синдром ДЦП, квадрипарез, эпилепсия. Общий осмотр, неврологический статус. Исследование черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и речи. Клинический диагноз, лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

История болезни

Ds: Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студентка педиатрического

факультета, 403гр.

Маркова А.Е.

Сокураторы: Савельева О.О.,

Кривошеев С.А.

Иркутск, 2011г.



Общие сведения:

Ф.И.О.

Возраст: 11 лет.

Проживает: пос. Средний

Дата поступления: 17.02.2011

Дата курации: 21.02 -24.02.2011

Жалобы: на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован. Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

Anamnesis vitae et morbi

Ребенок от IV беременности (угроза прерывания беременности с I половины - после травмы; II половина - угроза прерывания беременности) II преждевременных родов в 37 недель. Родился мальчик весом 2880 кг, ростом 48 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар - ?. На 3-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось: приступы апноэ, потеря веса 300 гр. Из родильного дома переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ г. Иркутска. При поступлении состояние очень тяжелое: судороги, апноэ, 2 суток держалась гипогликемия, на 4 сутки полицитемия, увеличился объем головы. В патологии новорожденных состояние очень тяжелое, обусловленное поражением мозга (менингоэнцефалит), лёгких (2-сторонняя пневмония), сердца (ранний врожденный кардит). Отечный синдром. Гепатоспленомегалия. Оперкулярные пароксизмы, клонические судороги на фоне угнетения ЦНС. Эписиндром. Основной диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии (герпес, токсоплазмоз) с поражением внутренних органов: мозга - менингоэнцефалит, латентное течение, эписиндром, ремиссия. Центральный гипертензионный синдром, субкомпенсация. Окулист: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, врожденный горизонтальный нистагм. Tbc, гепатита, венерических заболеваний не было. Вакцинация проведена в срок. Травм, операций не было. Ближайште родственники здоровы. Аллергических реакций нет. С 1 класса учился в коррекционной школе, со 2 класса переведен в общеобразовательную школу № 8. Учится в музыкальной школе по классу фортепиано. Отмечает усталость, сонливость, засыпает на уроках, периодически отключается. В течение последнего месяца очень сильно волнуется, что по утрам не может вставать, отмечает сильную слабость мышц. Сон нарушен, засыпает плохо, несколько раз за ночь просыпается, также просыпается утром раньше времени и не может уснуть. Часто переживает приступы апатии, нежелание жить, связывает это с тем, что сильно утомляется. В стационаре чувствует себя гораздо лучше. Проживает в семье с родителями и старшим братом. Жилищные и бытовые условия считает хорошими.

Объективный статус

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение: астеник. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые. Ногти, волосы и видимые слизистые без изменений.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка в норме, размеры кожной складки на животе, предплечье, бедре, щеке соответствует возрасту. Костно-мышечная система: нарушение осанки по сколиотическому типу, укорочение правой нижней конечности, уплощение сводов стоп.

При осмотре обращает на себя внимание наклон головы влево, асимметрия левой половины лица. Правое плечо располагается ниже. С левой стороны угол лопатки опущен. Правая рука немного длиннее левой, правая нога короче левой ноги. Расширенная сеть капилляров на плечах, лице. Имеются стигмы дисэмбриогенеза: раздвоенный подбородок, уплощенный затылок, голубоватые склеры.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слышен систолический шум. АД- 112/70 мм рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют. Имеется небольшая пупочная грыжа, пупочное кольцо немного расширено. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул нерегулярный, задержка стула - один раз в три дня.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железа увеличена (см. запись эндокринолога, УЗИ). Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Отмечается небольшая гинекомастия. Повышенная потливость в дневное время.

Неврологический статус:

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

ІІ пара -n. opticus. Острота зрения не изменена. Поля зрения значительно сужены, особенно сверху и снизу для обоих глаз. Цветоощущение сохранено. Исследование глазного дна смотреть записи окулиста.

Глазные щели равномерные, птоза, косоглазия нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция и аккомодация живые, симметричные. Синдром Горнера не наблюдается (птоз, миоз, энофтальм).

V пара - n. trigeminus. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы живые D=S. M. Masseter, m.pterygoideus, m.temporalis равномерно напрягаются, атрофии и парастезий нет.

VII пара - n. facialis. Состояние лица в покое обычное. Асимметрия левой половины лица. При мимических движениях - менее подвижен левый угол рта.

VIII пара - n. vestibulocochlearis. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S. Вестибулярная система: Проба Ринне положительная. Проба Вебера - не латерирует. Системное головокружение отсутствует. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны.

IX, Х пара nn. glossopharyngeus, vagus. Вкус на задней трети языка не изменен. Голос не изменен. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция изменены (голос с носовым оттенком, вялая артикуляция). Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточные рефлексы живые, S=D.

XI пара - n.accessorius. Движение головы вправо и влево затруднено, не в полном объеме. Поднятие плеч затруднено, правое плечо отстает.

XII пара - n. hypoglossus. Язык расположен по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Двигательная сфера

Объем активных движений во всех конечностях не в полном объеме, отмечается ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, при движениях наблюдается некоторая неловкость, левая рука и правая нога при движении отстают. Пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме. В нижних конечностях пассивные движения ограничены в коленных и голеностопных суставах. Тонус повышен в обеих ногах. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц нет. Трофика не нарушена. Сила в руках S<D (3 балла 4 балла). Сила в ногах: в левой 4 балла, в правой -3 балла, D < S. Правую ногу поднимает хуже, хуже удерживает ее в пробе Барре. Справа стопа двигается замедленно. Походка спастическая.

Сухожильные рефлексы:

С верхних конечностей:

- Карпорадиальный (С5-С6) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D...