Прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз

Жалобы больного при поступлении. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Фармакологические эффекты сердечных гликозидов. Важнейший признак стенокардии, ангинозного синдрома. Дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Суслин В.М.

Преподаватель: доцент, д.м.н. Авойлов В.И.

История болезни

Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, АВ-блокада III степени, имплантирован кардиостимулятор, ГБ III стадии, ХСН 2Б

Воронеж, 2011

Общие сведения

Дата рождения: 13. 06. 1931

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее техническое

Место работы: пенсионер

Дата поступления:

АНАМНЕЗ

Жалобы больного при поступлении

Основные жалобы: одышка в покое, а также при минимальных физических нагрузках, тупые продолжительные боли в области сердца, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами.

Дополнительные жалобы:

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение 45 лет, когда впервые появились боли в области сердца ноющего характера продолжительностью 5-10 мин незначительной интенсивности. Боли появились во время эмоционального напряжения, связи с физической нагрузкой больной не отмечал. Боли купировались нитроглицерином. С 1971 года приступы болей в сердце стали сопровождаться повышением давления до 180/110 мм рт. ст., возникали около 3-4 раз в месяц. В 1990 году больной обратился в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, АВ-блокада III степени, ГБ III стадии, ХСН 2Б. В 2007 году на фоне повышения давления до 190/115 мм рт. ст. мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечился стационарно в ГКБСМП №1. После перенесенного инфаркта в течение 1 года изменился характер болей, они стали давящими, сжимающими, появились при ходьбе и в покое, длительностью около 5-10 минут , 2-3 раза в неделю, иррадиировали в область левой лопатки. В 2009 году была проведена операция: имплантирование кардиостимулятора. Основным показанием явилось - АВ-блокада III степени. Настоящее ухудшение произошло 14 декабря 2011 года, выражалось в сильных болевых приступах в области сердца, иррадиирующих в левую лопатку. Больной вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1.

Анамнез жизни

Больной родился в городе Воронеже. Третий ребенок в семье. Вскармливался молоком матери до 1 года. Рос и развивался нормально (не отставал от сверстников). В 7 лет пошел в школу. Получил среднее неполное образование, после этого поступил в среднее техническое учебное заведение. Работал на заводе. В 1953 году женился, 4 детей.

Жилищные условия удовлетворительные: проживает в собственном доме.

Питание: скудное.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, плеврит (1944 год).

Операции: аппендоэктомия, грыжесечение, сафенэктомия на левой нижней конечности.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Состояние больного в настоящее время

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, в окружающем ориентирован правильно. Положение активное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Походка обычная. Рост 183см, вес 80 кг.

Форма и размер головы обычные, выражение лица спокойное.

Язык не обложен, розовый.

Шея не деформирована, пульсация сонных артерий и яремных вен отсутствует.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие, холодные на ощупь, чистые. Тургор сохранен. Видимые слизистые - цианоз. Склеры обычного цвета.

Волосяной покров по мужскому типу оволосенения.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки на ногах - голени, стопы.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц удовлетворительный.

Кости не деформированы, болезненность отсутствует. Суставы не изменены, подвижность в них сохранена.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны.

Голосовое дрожание симметричное, не изменено. ЧДД - 17/мин.

Перкуссия

Топографическая перкуссия

Нижние границы правого легкого: по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра по l. axillaris - 8 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро Нижние границы левого легкого: по l. medioclavicularis - по l. axillaris - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро Верхние границы легких: Спереди - на 3 см выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Ширина полей Кренига: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.

Сравнительная перкуссия: по всем легочным полям выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: Дыхание везикулярное. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах легких.

Система органов кровообращения:

Верхушечный толчок, сердечный толчок, визуально не определяются. Пульсация сосудов шеи ощущается только при пальпации. Пульс на лучевой артерии 79 уд/мин, аритмичный, мерцательный, АД на момент поступления - 120\90мм. рт. ст. Синюшности щек, носа, покровов, ногтей пальцев нет. Пальпация: пульс частотой 72 уд/мин, аритмичный, мерцательный. Артериальное давление: справа-120/90, слева-110/80.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости: Правая - по правому краю грудины в 4 межреберье

Верхняя - на уровне 3-го межреберья Левая - на 1см влево от срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.

Аускультация:

Тоны сердца аритмичные, приглушенные.

Система органов пищеварения:

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Стул нерегулярный.

Пальпация:

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1.5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит на 1.5 см из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 13 см.

Система мочеотделения:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система:

Пальпируется перешеек щитовидной железы, эластичная , безболезненная, смещаемая, гладкая. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система:

Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Обоняние не изменено. Глазные яблоки подвижны, нистагма нет. Зрение не изменено.

Предварительный диагноз

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, АВ-блокада III степени, имплантирован кардиостимулятор.

Сопутствующий: ГБ III стадии, ХСН 2Б.

План дополнительного исследования больного

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (Активность АлАТ, АсАТ, КФК, ЛДГ 5 фракции).

Электрокардиография в динамике

УЗИ почек

Консультация уролога

Обзорный рентгеновский снимок грудной клетки в двух проекциях.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,5*1012/л

Гемоглобин - 122 г/л

Цветной показатель - 0,9%

Тромбоциты - 275*109/л

Лейкоциты - 6,4*109/л