История болезни: прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4

Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ГОУ ВПО

Рязанский государственный медицинский

университет имени академика И.П.Павлова Росздрава

Кафедра госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии

История болезни

Прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4

Зав. кафедрой: проф.

Якушин С.С.

Преподаватель: асс. Натальская Н. Ю.

Куратор: студентка 13 группы

6 курса лечебного факультета

Мурышкина А.А.

Рязань 2010

Актуальность проблемы

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.

Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Эти объясняет неослабевающий интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

В настоящее время идентифицировано более 20 факторов риска, которые подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относятся пол, возраст, раса, генотип, в том числе АПФ-генотип, уровень липопротеина а, факторы свертывания, семейная дислипидемия.

Среди модифицируемых факторов риска "пьедестал почета" занимают 3 ведущих из них Ї гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение; наиболее значимыми среди других являются сахарный диабет, гиперинсулинемия, ожирение, гиподинамия, подагра, социальный стресс, депрессия.

Среди "липидных" факторов риска помимо общей концентрации холестерина в сыворотке крови самостоятельное значение принадлежит повышенному уровню ЛПНП, снижению уровня ЛПВП, гипертриглицеридемии.

В последние годы доказана роль гомоцистеина, С-реактивного белка, тромбогенных факторов (фибриноген, фактор VII, тканевой активатор плазминогена и др.) как факторов риска возникновения и смертности при ИБС.

Одной из главных особенностей факторов риска является синергизм их действия, то есть при наличии у пациента двух факторов риска вероятность возникновения ИБС увеличивается не в 2, а в 3-4 раза.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов (эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными).

В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.

При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз, а затем рассматриваются тактические задачи - улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество: xxx

2. Дата рождения: 2 августа 1940 г. (70 лет)

3. Место работы: пенсионер

4. Место жительства: г. Рязань

5. Дата поступления в стационар: 29.10.10 09³¹ направлен поликлиникой МУЗ ГКБ №6.

Жалобы на момент курации(29.10.10)

На момент курации жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в шею, продолжительностью 15-20минут, возникающие в покое и при физической нагрузке (ходьба до 100м), купирующиеся нитроминтом в течении 1-2 минут, умеренную одышку, возникающую при подъеме на 4-5 этаж, головную боль, периодические головокружения.

История настоящего заболевания

С 1980г. первое повышение АД до 150/90мм.рт.ст. Регулярно не лечился и к врачу не обращался. В 1990г.- крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда, рецидивирующий в течение года - инвалид 2гр. Неоднократно стационарное лечение в 5 отделении РОККД с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия. С 08.09.05- 05.10.05 стационарное лечение в 6 отделении с диагнозом: ИБС: острый повторный рецидивирующий передний инфаркт миокарда от 8.09.05, 14.09.05, 17.09.05 ФК3. Гипертоническая болезнь 3ст. 3ст риск 4. ПИКС (1990г). ХСН 1. Состояние после ЧТКА и стенозирования ПМЖА -22.09.05.Проводилась КАГ: ПМЖА окклюзирована 99% стеноз в с/с. ПКА окклюзирована от устья. Проведена ЧТКА и эндопротезирование. После повторного инфаркта миокарда бросил курить. В дальнейшем неоднократное стационарное лечение в 5 отделении. Последняя госпитализация 27.02.09- 14.03.09 с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия. Постоянно принимает: пектрол, диротон, эгилок, симвастатин, аспирин, ривароксабан плацедо 1т. 2р/д. Последнее ухудшение в течение месяца ежедневно повторяются давящие боли за грудиной при ходьбе, в покое, ночью, купируются 1-2 ингаляциями нитроминта, за сутки до 4-6 ингаляций, одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, периодические головокружения, повышения АД до 160/100 мм рт ст. Госпитализирован по поводу ухудшения.

Анамнез жизни

Родился в Рязани. От сверстников в развитии не отставал. Окончил ПТУ, работал слесарем - до пенсии(1999 г.).

Проф. вредностей не было.

ВСА не служил ставился диагноз: Недостаточность МК.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в детстве частые ангины. В 19 лет тонзилэктомия. Поясничный остеохондроз.

Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

Аллергологический анамнез: рибоксин (?).

Наследственность: Мать умерла в 75лет от инфаркта миокарда.

Вредные привычки: Бросил курить в 2005г. Курил в течении 25лет.

Настоящее состояние

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное: адекватен, ориентирован в пространстве и времени.

Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Кожные покровы чистые.

Видимых опухолевидных образований нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. Оволосение по мужскому типу.

Лимфатическая система:

подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с боб, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита слабо, тонус мышц сохранён.

Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей не изменена. Объём движений в коленных суставах снижен.

Система органов дыхания.

Грудная клетка нормостеническая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации резистентность грудной клетки обычная, болезненность отсутствует.

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.

Система органов кровообращения.

Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, неразлитой.

Область сердца визуально не изменена.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по срединноключичной линии, не усилен, резистентность умеренная.

Перкуторно границы относительной тупости сердца:

- правая - по правому краю грудины;

- левая - по срединноключичной линии;...