Прогрессирующая стенокардия

Жалобы больного при поступлении. Состояние органов и систем при обследовании, клинические синдромы. Постановка диагноза на основании данных лабораторных исследований, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Методика лечения болезни, прогноз для жизни.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

История болезни

(фрагмент по кардиологии)

Норина Владимира Германовича, 44 года

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 2011 года.

ПИКС: переднеперегородочный ИМ с Q от 2007 года.

Гипертоническая болезнь, III стадия, IIстепень, отсутствие

гипертонического криза, IV риск, ХСН IIА. ФК III.

Ожирение I степени.

Общие сведения о больном

Ф. И. О.: Норин Владимир Германович

Возраст: 44 года

Образование: среднее специальное

Место работы: не работает

Занимаемая должность: в прошлом инкассатор

Домашний адрес: г. Киров

Дата поступления в больницу: 1 декабря 2011г.

Жалобы больного при поступлении

Основные жалобы:

Давящие, сжимающие боли за грудиной, без типичной иррадиации, продолжаются до 15 минут, возникают при умеренной физической нагрузке. Боль купировалась приемом таблетки нитроглицерина в течение 2 минут. Одышка при ходьбе. В последние 5 дней приступы участились и возросла суточная потребность в нитроглицерине в 2 раза. Больной жалуется на головные боли (пульсирующие, в височных и затылочной областях).

Общие: слабость, недомогание.

Дополнительные: со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.

На момент курации жалоб нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с лета 2005, когда его начали беспокоить головные боли в области затылка. К врачу не обращался. Самостоятельно препараты не принимал. В начале 2006г. появилось учащенное сердцебиение, что заставило его обратиться к участковому терапевту. Обследование выявило высокое артериальное давление (160/100) и был поставлен диагноз ГБ II ст. В конце 2006 года при физической нагрузке начали появляться боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся за грудиной. Боль исчезала при приеме нитроглицерина через 1-2 минуты. И в 2007г. во время рабочего дня появились интенсивные боли за грудиной, колющего характера, неиррадиирующие, сопровождавшиеся холодным липким потом, головной болью, бледностью кожных покровов, слабостью. Больной принял таблетку нитроглицерина, однако боли не прошли. Коллегами по работе была вызвана бригада скорой помощи, был доставлен в больницу. Подобных приступов долгое время не отмечал. С 2009 года стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, возникавшие после физической нагрузки. А так же отмечалось повышение давления (160\100). При приступах принимал нитроглицерин под язык. В конце октября 2011г состояние ухудшилось: приступы стали более продолжительными по времени и более интенсивными. Появилась одышка, которая стала возникать при умеренной физической нагрузке. Последние 5 дней приступы участились и возросла суточная потребность в нитроглицерине в 2 раза. 1 декабря больной почувствовал боли за грудиной давящего, сжимающего характера и вызвал скорую помощь. После чего был доставлен в кардиологическое отделение Северной больницы.

Появление болей в сердце связывает с нервным напряжение и с отягощенной наследственностью.

Anamnesis vitae

Норин Владимир Германович , 44 года. Родился в 1967 году в г. Кирове. Ходить и говорить начал во время. Жилищно-бытовые условия в детстве хорошие, питание регулярное. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В Физическом и интеллектуальном развитии не отставал от сверстников. В школу пошел вовремя. Окончив школу, получил среднее специальное образование. Проходил службу в армии.

Жилищно-бытовые условия в настоящее время: проживает с женой в благоустроенной квартире с центральным отоплением, водопроводом, канализацией. Квартира тёплая, сухая.

У матери был инфаркт, инсульт, она страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью

Из перенесённых заболеваний: в детстве болел Ветряной оспой, Корью. ОРВИ болеет редко (1 раз в год). Другие травмы и операции отрицает. Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки: курил с 15 лет по ? пачки в день, но с 33-х лет не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергии нет.

Общий осмотр больного

На момент курации состояние больного удовлетворительное;

Сознание ясное;

положение больного активное;

выражение лица спокойное;

осанка прямая, походка ровная;

телосложение неправильное (ожирение I степени)

по конституции гиперстеник;

Голова и шея без особенностей.

Глаза и веки без особенностей, нос нормальной формы, крылья носа не изменены, ушные раковины без изменений.

Рост 168 см.

Вес 78 кг.

индекс Бушара - 42,

индекс Бругша - 60,

индекс Пинье - 21,

индекс Кетле - 27,7

На основании этих данных можно сделать заключение, что у больного избыточный вес, I степень ожирения.

Кожные покровы красноватого цвета, чистые, умеренной влажности и эластичности. Волосы и ногти без особенностей. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, повышение массы тела; отёков нет; подкожные вены не расширены. Опухолей нет. При пальпации болезненность отсутствует.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы; по величине, форме, консистенции в норме; болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышечная система развита соответственно возрасту, тонус в норме, сила мышц достаточна, болезненность при пальпации отсутствует.

В костной системе патология не отмечается, костная система развита пропорционально, кости безболезненны, деформаций и размягчений костей не обнаружено.

Деформации и затруднения в суставах отсутствуют , кожные покровы над ними не изменены, имеют физиологическую окраску и температуру, шумы при движении не выслушиваются, подвижность суставов не ограничена.

Осмотр системы дыхания

1. Статический осмотр:

Грудная клетка нормостенического типа. Над- и подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер косое, межрёберные промежутки не изменены. Эпигастральный угол приближается к 90*, отчётливо виден угол Людовицы, равное соотношение грудного и брюшного отдела, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего. Асимметрии нет.

2. Динамический осмотр:

Тип дыхания брюшной; дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация: болезненность межреберных промежутков и ребер не отмечается. Эластичность в норме.

Голосовое дрожание ощущается симметрично одинаковой силы, но несколько громче в верхних, и слабее в нижних отделах.

Перкуссия:

Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон.

Топографическая. Высота стояния верхушек спереди - 3см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 7 см.

Таблица. Нижние границы лёгких:

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка... Другие файлы: История болезни: прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4 Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиоскл... Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость... Стенокардия Общая характеристика и основные симптомы стенокардии — заболевания, характеризующегося болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Ста... ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения ИБС прогрессирующая стенокардия, гипертоническая болезнь