Жалобы ребенка при поступлении на постоянные боли в околопупочной области. Результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

История болезни

Фамилия, имя, отчество, возраст курируемого больного ребенка:

Клинический диагноз: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения

Куратор: Студент 507 группы лечебного факультета ГАЛИНОВ А.В.

Ведущий преподаватель: асс.

Начало курации: 1 сентября 2004

Конец курации: 9 сентября 2004

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество:

Возраст и дата рождения: 14 лет, 1990

Домашний адрес: г. Пермь

Какой коллектив посещает (ясли, сад, школа): Школа, 9 класс

Дата поступления в стационар: 28 августа 2004

Дата выписки:

Диагноз основного заболевания: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения

Диагноз осложнений: Дискинезия желчевыводных путей,.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Дуодено-гастральный рефлюкс, лямблиоз

Энтеробиоз. Синдром вегетативной дистонии, синдром внутричерепного давления анамнез (расспрос)

1. Жалобы при поступлении.

Больная жалуется на постоянные боли в околопупочной области. Боли тупого характера, несвязанные с физическим и эмоциональным напряжением. Боли возникают до и после приема пищи. Боли не иррадируют. Больная купирует боли с помощью приема препаратов - Но-шпа, альмагель. Больная также жалуется на отрыжку, изжогу после еды, тошноту. Также жалуется на головную боль в височной области, связанную с усталостью. Головокружение, потливость. Приступы боли медикаментозно не купирует. Затруднено засыпание.

2. История настоящего заболевания

Первые симптомы заболевания появились 6 месяцев назад. Когда впервые начали возникать тупые, ноющие боли в эпигастральной области, продолжительностью 30-40 мин, не связанные с физическим напряжением, изжога, тошнота, отрыжка. Боли носили умеренный характер, боли медикаментозно не купировали. К врачам не обращалась, боли купировала альмагелем, мотилиумом, НО-ШПОЙ. Впервые обратилась, после ухудшения состояния, после полного обследования был установлен диагноз: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения.

3. История жизни ребенка.

Ребенок от первой беременности. Беременность протекала без особенностей. Условия режима, питания и труда во время беременности были удовлетворительными. Проводилась профилактика рахита. Роды проходили в родильном доме. Роды протекали физиологически, продолжительность 8 часов 30 минут.

Характеристика новорожденного ребенка.

Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3200 г, длина 51 см. Закричал сразу. Оценка по Апгар 8-9 баллов. Окружность головы 32 см, тела 33 см. К груди приложили сразу, сосала активно. Пуповинный отросток отпал на 4-й день. Выписан на 9-й день.

Последующее развитие ребенка.

Период новорожденности протекал без осложнений. Головку начала держать в 1,5 месяца, сидеть в 6 мес, стоять в 8 мес, самостоятельно ходить в 11 месяцев. Произносить слоги с 10 мес. Первые зубы в 6 мес, к году 8 зубов.

Нервно-психическое развитие.

На первом году жизни в росте и массе прибывала по возрасту, в нервно-психическом развитии не отставала.

Ребенок легко входит в контакт с взрослыми и детьми. В школе учится на 4-5. Сон около 9 часов в сутки, не нарушен.

Питание ребенка.

На первом году жизни первые два месяца - грудное вскармливание, затем смешанное. Витамин D получала с профилактической целью. В настоящее время частота приемов пищи 4-5 раз. Предпочтение отдает растительной пищи, макаронам. Горячую пищу получает 3 раза в день.

Перенесенные заболевания.

13.11.90 Дизентирия. Сопутствующее заболевание дисбактериоз кишечника.

3.09.91 Ост. Пиелонефрит

24.06.92 ОРВИ ср. ст. тяжести

25.07.94 Вульвовагенит

25.09.95 Стрептодермия

24.09.96 Вегето-сосудистая дистония

25.10.01 Дискинезия желчевыводящих путей.

Иммунологический анамнез.

Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Гематологический анамнез.

Переливаний крови и плазмы не проводилось.

Аллергологический анамнез.

Аллергии на пищевые продукты на шерсть животных, медикаменты нет

Эпидемиологический анамнез.

Со слов пациентки с больными не контактировал.

Семейный анамнез. Мать Петрова Н. А 40 лет. Образование нет. Работает уборщицей. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, снотворных отрицает. Число беременностей 1.

хронический гастродуоденит кислотообразующая обострение

Бытовые условия. Частный дом, проживает 2 человека (Мать и дочь). Ребенок имеет отдельную комнату. Наташа соблюдает режим дня (ночной сон и прогулки на улице). Спортом не занимается.

Объективное обследование

Состояние больной удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание больного ясное.

Антропометрия: Рост 171 см, вес 55 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, эластичные, тургор сохранен, сыпи, пигментации и депигментации нет.

Пальцы и ногти: Правильной формы и физиологической окраски

Подкожно-жировой слой: Наблюдается равномерность распределения. Отеков нет.

Лимфатическая система: Лимфоузлы безболезненны. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются, 0.5 см в диаметре, не спаянные с окружающими тканями, единичные. Околоушные, грудные, подмышечные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые не пальпируются.

Мышечная система. Развитие мышечной системы хорошее. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Костная система. Форма головы круглая. Количество зубов соответствует возрасту. Форма грудной клетки нормостеническая. Патологических искривлений позвоночника нет.

Изменений костей конечностей нет. Плоскостопия нет. Суставы не деформированы; болезненности, повышения температуры в области суставов нет. Движения в суставах сохранены в полном объеме, при активных и пассивных движениях.

Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Кашля нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Пульс 83 удара в минуту. Дыхательно-пульсовой коэффициент 1: 5. Дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Осмотр грудной клетки: Одышки нет. Движения лопаток, обеих половин грудной клетки симметричные. Втяжения и выбухания грудных межреберий нет. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия легких: Звук ясный (легочной) над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия.

<...

Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди (высота стояния в см над ключицей)	3 см	3 см
Сзади (по отношению к остистистому отростку VII шейного позвонка	На уровне	На уровне
Ширина поля Кренинга	5 см	5 см
Нижняя граница	Справа	Слева
Окологрудинная линия	V межреб.
Срединноключичная	VI ребро
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	XI ребро	XI ребро