Возможности электромышечной стимуляции венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов

Венозные тромбоэмболические осложнения. Оценка эффективности электромиостимуляции венозного оттока в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Наложение градуированного компрессионного бандажа из бинтов средней растяжимости.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской биофизики и информатики

СРС «АНАЛИЗ НАУЧНОЙ ПУБЛИКАЦИИ»

Караганда 2013



ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОМЫШЕЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

РЕЗЮМЕ

венозный отток тромбоэмболический осложнение

С целью оценки эффективности электромиостимуляции венозного оттока (ЭМС) в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у хирургических пациентов проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование. В исследование включены 60 пациентов обшехирургического и нейрохирургического профиля из категории высокого риска развития ВТЭО. Все пациенты случайным образом были разделены на две сопоставимые группы по 30 человек. Протокол профилактики ВТЭО первой (основной) группы включал ЭМС, антикоагулянтную терапию и наложение градуированного компрессионного бандажа из бинтов средней растяжимости. В группе сравнения протокол профилактики включал наложение аналогичного градуированного компрессионного бандажа в сочетании с назначением прямых антикоагулянтов. В основной группе был зарегистрирован 1 (3,3%) случай тромбоза глубоких вен голени без признаков легочной эмболии. В группе сравнения верифицировано 10 (33%) случаев тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и 2 (6,7%) случая тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, включение методики ЭМС в состав комплексной профилактической программы позволило снизить частоту ВТЭО.



ВВЕДЕНИЕ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой медицины. Ежегодно в странах Евросоюза регистрируется около миллиона эпизодов ВТЭО, из которых более 1/3 -- фатальная легочная эмболия. Особенно часто подобные осложнения наблюдаются у госпитализированных пациентов. Частота ВТЭО у этой группы больных составляет около 96 случаев на 1000 госпитализаций ежегодно.

Основные патогенетические механизмы прижизненного тромбообразования были описаны Р. Вирховым еще в 1856 г. С тех пор повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенная свертываемость крови признаются главными точками приложения всех профилактических мероприятий. На сегодняшний день основными методами предотвращения венозного тромбоза являются антикоагулянтные препараты и средства ускорения венозного кровотока. Указанные мероприятия обладают доказанной клинической эффективностью и позволяют уменьшить частоту ВТЭО у госпитализированных пациентов. Между тем наилучший результат они демонстрируют у пациентов с умеренным и низким риском развития венозных тромбоэмболий, в то время как у пациентов из категории высокого риска эффективность стандартной профилактики оставляет желать лучшего.?

Средняя частота ВТЭО у больных из категории высокого риска составляет около 15% на фоне традиционных профилактических мероприятий, что вызывает необходимость поиска новых более эффективных и безопасных методов профилактики.

Одним из методов ускорения венозного кровотока служит электромышечная стимуляция (ЭМС). Идея использования ЭМС для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений зародилась в 60е годы минувшего века. В то время было доказано, что тромбоз в системе нижней полой вены, как правило, берет начало из суральных синусов голени. Тогда впервые и возникло представление о ведущем значении сокращения икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей. В то время были предприняты первые попытки профилактики ВТЭО путем накожной электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде. Однако ЭМС не получила должного распространения в клинической практике в связи с отсутствием приемлемых технических решений: устройства середины минувшего века генерировали импульсный ток с характеристиками, вызывающими интенсивные болезненные мышечные сокращения, в связи с чем ЭМС невозможно было длительно использовать без наркоза в послеоперационном периоде.

Сегодня появились портативные аппараты, позволяющие проводить безопасную, практически безболезненную стимуляцию икроножных мышц со значительным увеличением скоростных показателей венозного кровотока.

Цель исследования -- оценить эффективность электромышечной стимуляции (ЭМС) венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов группы высокого риска ВТЭО.



МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Рандомизированное проспективное контролируемое исследование проведено с участием 60 пациентов хирургического профиля, имевших высокий риск развития ВТЭО. Открытое исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Риск развития ВТЭО оценивали в соответствии с классификацией, представленной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений». Помимо перенесенного «большого» оперативного вмешательства у больных выявляли от 1 до 7 дополнительных факторов риска ВТЭО (в среднем 3,5±1,3). Наличие 3 и более дополнительных факторов риска отмечено в 76,6% случаев.

Рандомизацию проводили по номеру истории болезни: пациенты с четной конечной цифрой истории болезни попадали в основную группу, с нечетной - в контрольную, при последней цифре «ноль» учитывалась предыдущая цифра. В случае наполнения одной из групп набор в нее прекращался и все пациенты включались в оставшуюся группу до ее наполнения.

Критериями включения являлись: возраст более 40 лет, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде, перенесенное «большое»хирургическое вмешательство продолжительностью более 60 минут под эндотрахеальным наркозом и информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзия подколенной, бедренной, подвздошной и нижней полой вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, тромбоцитопения, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с уровнем плечелодыжеч ного индекса менее 0,9, летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения, отказ родственников от секционного исследования в случае летального исхода. Критериями эффективности вмешательства являются прямые и опосредованные клинические эффекты: ускорения венозного кровотока, предотвращение венозного тромбоза в системе нижней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии, снижение частоты венозных тромбоэмболических осложнений как причин смерти.

Среди наблюдавшихся пациентов были 26 мужчин и 34 женщины в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст 63,2±12,1 года). Все пациенты имели общехирургическую (24 случая) или нейрохирургическую (36) патологию, по поводу которой подвергались «большим» оперативным вмешательствам. Под «большим» подразумевалось оперативное пособие продолжительностью более 60 мин под эндотрахеальным наркозом.

Перед началом исследования всем участникам проводили комплексное клиникоультразвуковое и лабораторное обследование, которое в обязательном порядке включало ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым кодированием кровотока. При УЗАС оценивали проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также целенаправленно исследовали состояние суральных вен. У 7 пациентов при ангиосканировании, выполненном перед включением в исследование, был обнаружен тромбоз вен голени. В 3 случаях наблюдали тромботическую окклюзию суральных вен, в 2 -- тромбофлебит малой подкожной вены (в том числе в сочетании с тромбозом сурального синуса), в 2 случаях -- окклюзию малоберцовых вен (в том числе в сочетании с тромбозом притока большой подкожной вены на голени). Во всех случаях тромбоз не распространялся на подколенную вену и не расценивался как эмболоопасный.

Лабораторное обследование включало стандартные показатели коагулограммы, уровень Д-димера и растворимых фибринмономерных комплексов.

С целью комплексной профилактики ВТЭО всем пациентам проводили эластическую компрессию нижних конечностей с наложением градуированного компрессионного бандажа и вводили низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. Градуированный компрессионный бандаж формировали из бинта средней растяжимости с применением 8образной техники или классической техники Пюттера. Бандаж накладывали на основании контроля уровня давления под бинтом с помощью портативного манометра Kikuhime («TT MediTrade», Дания). При этом целевое давление в точке В (самое узкое место голени) составляло 20--40 мм рт.ст. с постепенным уменьшением в проксимальном направлении до 10-- 12 мм рт.ст. Коррекцию бандажа осуществляли каждые 48--72 ч или чаще по мере необходимости.

Прямые антикоагулянты назначали либо с 1х суток послеоперационного периода, либо в отстроченном порядке на 2--5е сутки после операции в связи с нестабильным гемостазом в раннем периоде после внутричерепного вмешательства.

ЭМС проводили с помощью портативного аппарата Veinoplus («Ad Rem Technology», Франция) в режиме 5--10 процедур в сутки. Среднее количество сеансов ЭМС в сутки для пациентов, находившихся в условиях отделения интенсивной терапии, составило 6,7±1,5, в условиях профильного отделения при нахождении больного на постельном р...