История болезни - Неврология (оливопонтоцеребеллярную дегенерацию)
Паспортная часть.1. Ф.И.О.: x2. Возраст: 39 лет.3. Профессия: фотограф, инвалид III группы4. Место жительства: 5. Дата поступления в клинику: 18.02.1998Жалобы.На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую утомляемость, снижение работоспособности, шаткость при ходьбе, двоение при взгляде влево, нарушение координации, дрожание рук и головы усиливающиеся при волнении. Anamnesis morbi:Считает себя больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной службы после травмы (больной при падении ударился затылком), появились сильные головные боли, не имеющие четкой локализации, усиливающиеся ночью и утром, тошнота, рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. В госпитале больному была сделана люмбальная пункция, проведена медикамендозная терапия. Проведенное лечение оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли головные боли. Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в связи с чем он не смог выполнять свои обязанности по военной службе и был комиссован. После демобилизации больной был поставлен на учет к невропатологу по месту жительства. В 1988 году состояние больного ухудшилось: усилился тремор, появились дрожание головы, шаткость походки, двоение при взгляде влево. В этом же году больной по направлению поликлиники был госпитализирован в ВМА для дальнейшего лечения, где ему была проведена компьютерная томография. Проведенное лечение оказалось эффективным: несколько уменьшились тремор и шаткость походки. В дальнейшем состояние больного оставалось без изменений. В 1997 году больной стал отмечать значительные затруднения в выполнении своих профессиональных навыков. У больного усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года больной обратился в поликлинику № 58 Калининского района. Невропатолог направил больного для дальнейшего обследования и проведения курса лечения в клинику нервных болезней больницы Петра Великого. После проведенной терапии состояние больного улучшилось: о уменьшился тремор, ригидность мышц, уменьшились мозжечковые расстройства.Anamnesis vitae.Родился в г. Ленинграде. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. Начал трудовую деятельность в 25 лет. Работает фотографом. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.Перенесенные заболевания и операции: В 2 года перенес острый отит. В 20 лет перенес острый пиелонефрит.Привычные интоксикации: Курит с 17 лет (1 пачка в день).Семейная жизнь: женат, детей нет.Отягощенную наследственность отрицает.Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.Эпидемиологический анамнез:туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел. За последние полгода за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ - инфицированными не имел.Страховой анамнез:Больничный лист с 18.02.97 Status praesens objectivus.Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.Нормостенический тип конституции. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.Общесоматический статус.Исследование сердечно-сосудистой системы Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5 см2. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в:4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.Верхняя граница относительной сердечной тупости определяетсямежду linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.Левая граница относительной сердечной тупости определяется:в 5-ом межреберье по linea medioclavicularis;в 4-ом межреберье по linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 1,5 см кнаружи от linea parasternalis.При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено.На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 120/70Система органов дыхания. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины.Пальпация:Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе, одинак...
Другие файлы:
История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)
Сибирский государственный медицинский университетКафедра неврологииЗаведующий кафедрой:д.м.н., проф. Команденко Н.И.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФ.И.О. больного: xВ...
История болезни - Профессиональные болезни (остаточные явления вибрационной болезни)
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВАКафедра профессиональных болезнейЗав.кафедрой: проф.В.Г.АртамоноваПреподавател...
Семейная медицина. Электронное руководство. Версия 1.0
СодержаниеВВЕДЕНИЕ1. ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 3. БАЗОВЫЕ ДИСЦИПЛИНЫ 4. МЕДИЦИНСКАЯ КУЛЬТУРА5. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИК...
Молекулярная неврология
Книга «Молекулярная неврология» адресована врачам-неврологам, педиатрам, медицинским генетикам, преподавателям и учащимся медицинских вузов, а также с...
История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
Ф.И.О.: xВозраст: 22 года.Национальность: русский.Образование: среднее.Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.Семейное положени...
