Современные подходы к антибиотикотерапии урогенитального хламидиоза в акушерско-гинекологической практике
Современные подходы к антибиотикотерапии урогенитального хламидиоза в акушерско-гинекологической практикеПрофессор А.П. Никонов, к.м.н. О.Р. Асцатурова, ММА имени И.М. СеченоваВ настоящее время урогенитальный хламидиоз является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Его частота в популяции среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 6–8%. Известно, что возбудитель данного заболевания – Chlamydia trachomatis – обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и прежде всего поражает слизистую уретры и цервикального канала. Обычно хламидийная инфекция протекает бессимптомно (до 75%). Наиболее характерные клинические проявления – уретрит и слизисто–гнойный цервицит, а при дальнейшем распространении инфекционного процесса – эндометрит, сальпингоофорит, иногда – проктит и перигепатит. Кроме того, как следствие хламидийной инфекции возможны серьезные нарушения репродуктивной функции (внематочная беременность и трубное бесплодие). Во время беременности возможна передача C. trachomatis плоду с последующим возникновением различных осложнений. Риск неонатального инфицирования составляет более 30%. В подавляющем большинстве случаев это происходит интранатально в момент прохождения плода через инфицированный родовой канал. Наиболее распространенным проявлением заболевания у новорожденных является гнойный конъюнктивит (25–50%), который развивается через 1–2 недели после родов. Несколько реже отмечается хламидийная пневмония (10–20%), обычно протекающая в легкой форме и проявляющаяся в возрасте 1–2 месяцев [5]. Учитывая вышеизложенное, целесообразность терапии урогенитального хламидиоза в настоящее время не вызывает сомнений. За рубежом уже давно уделяется большое внимание разработке стандартов лечения данного заболевания. Так, например, в США единые стандартные схемы лечения хламидийной инфекции официально представлены центром по профилактике и контролю за заболеваниями (CDC) в разделе диагностики и лечения ИППП; также имеются аналогичные Европейские рекомендации. К препаратам, которые включены в эти стандарты лечения, предъявляются строгие требования: высокая эффективность, хорошая переносимость и малая токсичность, доступная цена, возможность перорального приема и применения во время беременности. До недавнего времени препаратом выбора в терапии урогенитального хламидиоза являлся доксициклин – антибиотик, относящийся к группе тетрациклинов. Выраженность терапевтического эффекта при лечении тетрациклинами объясняется их способностью нарушать синтез белка в микробной клетке. Как известно, доксициклин уже очень давно применяется для лечения хламидийной инфекции. Многие исследователи неоднократно доказывали высокую эффективность препарата (91–98%) и отмечали, как преимущество, низкую стоимость стандартной терапии (100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней). Однако у препарата имеются и существенные недостатки. В работах по переносимости и безопасности доксициклина чаще всего были отмечены такие побочные эффекты, как тошнота и рвота, редко развивалась фотосенсибилизация, и как серьезное побочное явление было описано нарушение образования костной ткани, дефекты эмали зубов, замедление линейного роста костей. Поэтому применение доксициклина, как и других тетрациклинов, противопоказано во время беременности и кормления грудью. Важнейшее место в стандартах терапии урогенитального хламидиоза занимают макролиды. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Наиболее хорошо изучена группа макролидов, к которым относится первый природный препарат этого класса – эритромицин. Согласно многолетнему опыту, эритромицин является доступным, эффективным и безопасным антибактериальным средством. Стоит отметить, что долгое время эритромицин был единственным антибиотиком, который применялся для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности. По имеющимся в литературе данным, его эффективность достаточно высока – 83–95%. Тем не менее большинство авторов указывают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта, приводящие к отказу пациенток от лечения эритромицином, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема препарата снижают приемлемость этого метода лечения [4,6]. Поэтому исследователи продолжают поиск новых антибактериальных средств для лечения хламидийной инфекции и, как результат, уже получены полусинтетические макролиды – азитромицин, кларитромицин и рокситромицин, обладающие наряду с выраженной противохламидийной активностью высокой биодоступностью и минимальными побочными эффектами. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование азитромицина (Хемомицин). Этот антибиотик обладает уникальными характеристиками: высоким уровнем всасывания в ЖКТ и устойчивостью в кислой среде, высокой концентрацией в тканях, продолжительным периодом полувыведения, возможностью проникновения внутрь пораженной клетки и способностью блокировать фазу превращения элементарных телец хламидий в ретикулярные тельца. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного перорального приема 1 г препарата. Ряд сравнительных рандомизированных исследований подтверждает высокую эффективность азитромицина – 91–97%, значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ (7,4% в сравнении с таковой при использовании эритромицина – 38,8%) и отсутствие неблагоприятного влияния на плод [6]. В последнее время все чаще стали появляться сообщения об успешном применении других макролидов. Так, например, для лечения хламидийной инфекции Ridgway G. предлагает использовать джозамицин 500 мг 2 раза в сутки или рокситромицин 300 мг в сутки в течение 7 дней, демонстрируя в своих работах их высокую эффективность (93–97%), сравнимую с таковой при стандартной терапии доксициклином. Кроме того, в экспериментальных и клинических исследованиях установлена высокая антимикробная активность в отношении C. trachomatis и других макролидов – кларитромицина и спирамицина. По данным различных авторов, эффективность лечения спирамицином в дозе 3 млн. ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней составляет 90–98%, а применение кларитромицина (250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) у женщин с урогенитальным хламидиозом приводит к излечению в 94% случаев. Но, к сожалению, представленные исследования не являются плацебо–контролируемыми, что несколько снижает их достоверность. Таким образом, все современные макролиды являются высокоэффективными и безопасными для лечения хламидийной инфекции. Однако существенным преимуществом азитромицина является удобство применения [4]. Следует отметить ещё одну группу антибактериальных средств, применяемых в терапии урогенитального хламидиоза – фторхинолоны. Для препаратов этого класса (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и др.) характерны высокая биодоступность, длительный период полувыведения и проникновение в микробные клетки в высоких концентрациях. Данные препараты стали применяться для лечения хламидийной инфекции в конце 70–х – начале 80–х годов и, по мнению большинства исследователей, наиболее эффективным и безопасным среди них признан офлоксацин. В большинстве работ сообщалось об успешной терапии офлоксацином (80–100% пациентов). К тому же авторы обращали внимание, что наиболее часто используемая схема лечения офлоксацином – 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней – аналогична по кратности и длительности приема схеме лечения доксициклином, поэтому приемлемость лечения этими препаратами примерно одинакова [3]. Таким образом, в настоящее время офлоксацин – единственный из фторхинолонов, который входит в стандарты лечения урогенитального хламидиоза. Другие фторхинолоны оказались или неэффективными (ципрофлоксацин), или часто вызывали выраженные побочные эффекты (флероксацин) [6]. В последнее десятилетие появились фторхинолоны нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, клинафлоксацин и др.) с улучшенными фармакологическими свойствами и меньшей токсичностью, но, к сожалению, пока ещё недостаточно данных, чтобы достоверно оценить преимущества их применения для лечения хламидийной инфекции. Таким образом, в настоящее время согласно общемировым рекомендациям препаратами выбора для лечения хламидийной инфекции у взрослых являются азитромицин и доксициклин. Рекомендованные схемы: – 1 г азитромицина перорально однократно или – 100 мг доксициклина перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней. При этом эксперты отмечают, что прием однократной дозы азитромицина под наблюдением медицинского персонала может быть более целесо...
Другие файлы:
Клинико-иммунологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий женщин, протекающей на фоне урогенитального микоплазмоза
Значение папилломавирусной инфекции в патологии урогенитального тракта у женщин. Проблемы микоплазменных инфекций урогенитального трата. Роль микоплаз...
Воздушная эмболия в судебно-медицинской и прозекторской практике
Воздушная эмболия является не частым, но грозным осложнением при различного рода трав мах тела, оперативных вмешательствах, особенно на грудной клетке...
Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы
Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза в случаях установления нарушения девственности, признаков, характеризующих совершение насиль...
Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике
Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза
Под «судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизой» следует понимать ту часть судебно-медицинской экспертизы, в частности ту часть «социа...
