Электротравма 2-ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей

Жалобы больного при поступлении в клинику. Объективное исследование или настоящее состояние больного. Результаты обследования, данные лабораторных исследований. Постановка окончательного диагноза: электротравма, термический ожог пламенем. План лечения.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ГОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ЗАВЕДУЩИЙ КАФЕДРОЙ: Д.М.Н. ПРОФЕССОР ПОЛЕЖАЕВ А. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б - 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.

Осложнение: нет.

Сопутствующее заболевание: нет.

Выполнил: студент 313 группы

Лечебного факультета

Иргашев Ш. А.

ВЛАДИВОСТОК 2013

Паспортная часть

Иванченко ____.

Возраст - 25лет.

Национальность - русский.

Семейное положение - женат.

Образование - среднее.

Профессия - не работает.

Место работы - нет.

Домашний адрес - г. Владивосток, _____.

Дата поступления - 14.04.2013 в 14-00.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Главные: Боли в ожоговых ранах.

Дополнительные: Общая слабость, недомогание.

Расспрос по системам

Общее состояние. Общая слабость, недомогание. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажда отсутствует. Повышенной потливости не наблюдается, в сутки потребляет примерно 1-1.5 литра. Кожной сухости нет, кожный зуд отсутствует. Фурункулёз и сыпь не наблюдаются. Повышений температуры тела не наблюдалось, озноба нет.

Нервно-психическая сфера. Больной спокойный, нераздражительный. В словах сдержан, однако отвечает на вопросы с активностью. Настроение хорошее, резкой смены настроения не отмечалось. Способен проявлять интерес к работе, способен сосредотачиваться на поставленной задаче. Взаимоотношения с коллективом хорошие. Больной достаточно общителен. Головные боли отрицает. Шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами отрицает. Интеллект в норме. Память слегка снижена, в связи с возрастом. Бессонницы нет. Сон хороший, глубокий, продолжительный. Дрожания конечностей, нарушений походки и кожной чувствительности не выявлено.

Система органов дыхания. Кашля нет, мокроты нет. Кровохарканья нет. Одышки нет. Приступы удушья не отмечает. Боли в грудной клетке отсутствуют. Дыхание через нос свободное, кровотечений из носа нет. Голос звучный.

Сердечнососудистая система. Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение отсутствует. Перебоев в работе сердца не ощущает. Ощущений пульсации не отмечает. Одышки нет. Отёков нет. Чувства тяжести в правом подреберье не ощущает. Перемежающей хромоты нет.

Система органов пищеварения. Боли и жжение в языке отсутствует. Вкус во рту: физиологический. Наличия неприятного запаха не обнаружено. Слюнотечения нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное. Боли в животе отсутствуют. Изжоги нет. Отрыжки нет. Тошноты нет. Рвоты нет. Метеоризм не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный. Запора нет. Поноса нет. Частота стула: 1 раз в 2 дня. Характер испражнений: физиологический. Кровотечения из прямой кишки не обнаружено. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не замечено.

Система мочевыделения. Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание 3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. Количество мочи в сутки: 1,5 литра. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи: соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания не отмечается.

Опорно-двигательная система. Боли в костях, мышцах, суставах отсутствуют. Имеется хруст в коленных суставах. Припухлости, деформации суставов нет. Покраснение кожи, местной температуры нет. Ограничения суставов нет. Боли и затруднение движений в позвоночнике отсутствуют.

Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения не отмечалось. Нарушений веса нет. Изменения кожи отсутствуют. Нарушений первичных и вторичных половых признаков не замечено. Нарушения волосяного покрова не установлено.

Органы чувств. Изменений слуха, вкуса, зрения, обоняния, осязания не установлено.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Заболел 14.04. 2013. Во время ремонта автокрана, задел линию электропередачи и получил травму. Больному была вызвана СМП, на которой он был доставлен в ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА. После чего, был помещен в палату интенсивной терапии, получал комплексное лечение. Была произведена некроэктомия. Планируется аутодермопластика.

История жизни больного. Anamnesis vitae

Родился в поселке Вольно-Надеждинское, в семье первым по счету. Возраст родителей на момент рождения: 23 и 20 лет. Психическое и физическое развитие проходило в стандартные сроки. Начал ходить в 3 года, говорить в год, посещать школу в семь лет. Успеваемость в школе хорошая, окончил среднюю школу.

Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного соответствовали удовлетворительным. Характер питания: количество - повышенное, качество - хорошее, регулярность - 3 раза в день, примерное меню - мясо, бобовые, крупы, супы, каши, условия питания - дома и в столовой. Больной часто пребывает на воздухе, занимается физической работой, спортом.

Трудовой анамнез. Начал работать с 18 лет, характер работы - физическая работа, условия работы - приемлемые. Профессиональные вредности - нет. В настоящее время - безработный. Использовал отпуск по праздникам, или по семейным обстоятельствам. Пребывал на военной службе, на фронте не был.

Перенесенные травмы, операции. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает.

Семейный анамнез. Анамнез не отягощен.

Половая и семейная жизнь. Время полового созревания - 16 лет. Здоровье жены не отягощено. Половая жизнь в норме.

Наследственность. Заболевания, имеющие наследственную предрасположенность отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез. Контакты с инфекционными больными отрицает. Укусы насекомых, грызунов отрицает. Больной отрицает возможность инфицирования бытовым путем. В отъезде последние 2 месяца не был.

Медицинские манипуляции с риском инфицирования ВИЧ, вирусом гепатита отрицает.

Привычные интоксикации. Не курил. Потребление алкоголя 1 раз в месяц, или реже.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции у родственников и себя больной отрицает. Реакции гиперчувствительности на переливание крови, введение сывороток, вакцин, прием медикаментов больной отрицает. Пищевой аллергии нет, аллергия на косметические средства, запахи, пыльцу отсутствует. Реакция гиперчувствительности на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельные принадлежности не выявлена.

Метеочувствительность и сезонность. Влияния климато-погодных условий, магнитных возмущений на заболевание не установлено. Сезонных обострений не выявлено. Связь заболевания с физическими факторами не установлена.

Объективное исследование или настоящее состояние больного. Status praesens

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО. Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Бреда, галлюцинаций нет. Положение: вынужденное. Выражение лица: спокойное. Походка: скованная. Телосложение: правильное. Конституционный тип: нормостеник. Рост 183 см, вес 79 кг.

Питание больного: по околопупочной складке (больше 2 см) определено питание как избыточное. Индекс массы тела 23.

Кожные покровы: бледно-розовый цвет, депигментации нет, тургор сохранен, влажность обычная, сухости кожи нет, шелушения нет, сыпи не обнаружено. Рубцы: отсутствуют. Сосудистые звездочки, ксантомы не обнаружены. Состояние придатков кожи: удовлетворительное. Слизистые оболочки розовые, без признаков воспаления. Энтемы нет. Отёков нет.

Лимфатические узлы: узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечная система: обычное развитие мышц, тонус сохранен. Безболезненны при пальпации и движении, дрожания или тремора не выявлено. Спастического паралича, парезов, вялого паралича не обнаружено.

Кости: деформации, периостита, искривлений, акромегалии, барабанных пальцев, изменений фаланг пальцев и стоп не обнаружено. При пальпации и перкуссии болезненности нет.

Суставы: конфигурация обычная. Гиперемии и гипертермии в области сустава не обнаружено. Объем активных и пассивных движений свободный. При пальпации и движении болезненности нет. Флюктуаций, контрактуры, анкилозов не выявлено.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО. ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ. Голова обычной формы. Обычной величины. Мозговой и лицевой отделы развиты пропорционально. Надбровные дуги слабо выражены. Тип оволосенения: мужской. Волосы темные. Выпадений нет. Ширина глазной щели соответствует физиологической норме. Конъюнктива не воспалена, розового цвета. Зрачки круглой формы, обычной величины, равномерные, реагируют на свет сужением. Блеск глаз небольшой, слезотечения, конвергенции нет. Нос: не деформирован, выделений нет, слизистая розового цвета. Губы: окраска бледно-розовая, сухости нет, «лакированные губы» не выявлены, трещины в уголках отсутствуют. Шея: обычной формы, симметричная.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Статистический осмотр: нормостеническая форма. Патологичес...