Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

Инфекция мочевых путей – термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы. Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек. Дифференциальная диагностика и лечение.
Краткое сожержание материала:

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»

МИНСК, 2008

Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

Инфекция мочевых путей - общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.

ЭТИОЛОГИЯ

­ (!) Escherichia coli;

­ Enterococcus spp.;

­ Chlamydia;

­ Staphylococcus;

­ Streptococcus;

­ Proteus;

­ Pseudomonas aeruginosae;

­ смешанная флора.

В целом, грам- флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).

Пути инфицирования почек:

­ основной - восходящая инфекция;

­ гематогенный - исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У женщин и девочек:

­ анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

­ интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

­ изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.

Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ - в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.

Способствующие факторы:

­ МКБ;

­ аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

­ ДГПЖ;

­ заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

­ общие заболевания (СД, ожирение);

­ беременность;

­ (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.

Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

­ имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

­ неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

­ образование L-форм бактерий;

­ хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

­ иммунодефицитные состояния.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

­ нарушения уродинамики (органические и функциональные) - рефлюксы;

­ иммунологические нарушения;

­ интерстициальный нефрит.

Фазы хронического пиелонефрита:

­ обострение (активный воспалительный процесс);

­ латентное течение;

­ ремиссия или клиническое выздоровление.

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе - к ХПН.

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

КЛИНИКА

Синдромы:

­ интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

­ болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

­ нарушенного диуреза (дизурические расстройства - учащенное и болезненное мочеиспускание, - умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

­ мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

­ артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних - у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

­ ХПН на фоне вторично сморщенной почки.

В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).

Больные отмечают:

­ неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

­ давящие боли в эпигастральной области;

­ неустойчивость стула, метеоризм

­ тупые ноющие боли в поясничной области.

­ снижение функции почек > жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

­ кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

­ нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

­ одышка (гипертензия + анемия).

ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

­ ОАМ - лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

­ анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому - преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

­ посев мочи - бактериурия (бактериальное число 10⁵ и больше в 1 мл (мм³) мочи);

­ функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

­ повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.

Инструментальные исследования:

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование - экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это - первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ - выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек - выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

­ устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

­ назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

­ повышение иммунной реактивности организма.

Составляющие лечения:

­ диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

­ санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

­ этиотропная терапия;

­ фитотерапия;

­ симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).

Этиотропная терапия:

­ антибиотики (пенициллин, амоксициллин/к...