Трофическая язва голени на фоне атеросклероза

Жалобы больного на боли, холод, онемение в стопах, болезненную язву на задней поверхности левой голени, общую слабость. Осмотр, данные лабораторных и клинических исследований. Диагностирование облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

12

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Ф.И. О.:

2. Пол: мужской.

3. Возраст 65 лет.

4. Дата рождения: 24.03.1947 год.

5. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.

6. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им.Н.И. Сац

7. Дата поступления: 15.02.2012 год

8. Дата курации: 15.02.2012 год

2. ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ №13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом

Вредные привычки: нет

Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

Хирургический анамнез: не оперирован.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Прием медикаментов: нет

Лекарственная непереносимость:

Препарат	Реакция
Лидокаин	шок
Феназепам	Отек Квинке
Повязка бранолинд	Отек Квинке

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

1) Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.

Телосложение: гиперстенический тип

Рост: 187 см.

Масса тела: 68 кг

ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса)

Осанка: прямая

Походка: медленная

Температура тела: 36,2

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.

Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Питание повышенное.

Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен

Суставы: не изменены

2) Система органов дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет.

Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка гиперстенической формы, лопаты и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника нет. Дыхание везикулярное с жестким отеком. Хрипов нет. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Частота дыхания 16 движ/мин.

При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.

При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. Хрипов нет.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких	Справа:	Слева:
Высота стояния верхушек спереди	На 4 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	6 ребро	6 ребро
По передней подмышечной линии	6 ребро	6 ребро
По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По лопаточной линии	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии справа и слева-7 см.

При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.

3) Система органов кровообращения

Жалобы: на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие преимущественно в левую сторону. Боли неинтенсивные, постоянные усиливаются при физической нагрузке и эмоциональном напряжению Купируются приемом нитроглицерина. Беспокоит одышка.

Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения, прослеживается дефицит пульса. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.

При пальпации: верхушечный толчок не пальпируется, эпигастральной пульсации не выявлено.

При перкуссии: Границы сердца расширены влево +2 см (левая граница сердца располагается на уровне 4го межреберья по передней подмышечной линии)

При аускультации: Пульс аритмичный. АД 130/90 мм рт. ЧСС 72 уд. /мин. Пульс 68 уд. /мин

В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.

Во 2й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.

В 3й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.

В 4й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.

В 5й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.

При исследовании сосудов: пульсация на a. femoralis dex. - ослаблена, на a. poplitea dex. - резко ослаблена, на a. tibialis dex. - почти не определяется, на a. dorsalis pedis dex. - не определяется. Пульсация на a. femoralis sin. - резко ослаблена, на a. poplitea dex., a. tibialis dex., a. dorsalis pedis dex. - резко ослаблена. Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны.

4) Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб со стороны органов пищеварения больной не предъявляет. Аппетит сохранен, стул регулярный - 1 раз в сутки, безболезненный, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.

Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо...