Спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАССТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой:

доктор медицинских наук,

профессор Коржук М.С.

Диагноз: спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод

г. Омск 2012 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: ХХХ

Пол: муж

Возраст: 25 лет

Семейное положение: не женат

Образование: среднеспециальное

Место жительства: г. Омск, ул. Краснознаменная, д. 2А, кв. 106

Место работы: ЗАО «Тандер»

Должность: продавец

Дата поступления в клинику: 12.11.12г.

Диагноз направившего учреждения: односторонняя пневмония справа

Диагноз клинический:

- основной: Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обоих легких.

- сопутствующий: спонтанный первичный пневмоторакс справа.

Жалобы

1. Основные жалобы: внезапная боль в груди справа, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох из-за болей, сухой кашель.

2. Детализация основных жалоб.

Носовое дыхание:

- свободное;

- носового кровотечения нет;

- боль и першение в горле отсутствуют.

Кашель:

- сухой

- время появления: чаще ночью

- постоянный

- характер кашля: лающий.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение отсутствуют.

Боль в грудной клетке:

- локализация: в грудной клетке справа и под правой лопаткой;

- характер боли: колющая;

- связана с дыханием, усиливается при вдохе, разговоре, физической нагрузке;

- интенсивность: сильная;

- постоянная;

- купируется анальгетиками.

Одышка и Удушье отсутствуют.

3.Общие жалобы и их детализация:

- общая слабость: по степени выраженности небольшая;

- повышения температуры: нет;

- потливость: отсутствует;

- снижение массы тела: нет.

4. Жалобы с посистемным уточнением и их детализация:

Сердечно-сосудистая система

Болей в области сердца нет;

Одышка, удушье, кровохарканье отсутствуют;

Сердцебиение не беспокоит;

Перебоев в работе сердца нет;

Отеки отсутствуют;

Ощущение пульсации не беспокоит;

Признаков обструкции периферических сосудов нет.

Система пищеварения

Аппетит:

- хороший;

- отвращения к пище нет.

Насыщаемость:

- обычная;

Патологического запаха изо рта и слюнотечения не наблюдается;

Жажды нет;

Глотание и прохождение пищи:

- без болезненное;

- постоянное.

Отрыжка, изжога, тошнота, рвота отсутствуют.

Болей в животе нет.

Стул:

- регулярный(1 раз в сутки);

- самостоятельный;

- запоры и понос не беспокоят;

- характер каловых масс оформленный;

- объем умеренный(200 гр.);

- цвет коричневый, запах обычный;

- без патологических примесей;

- жжение, боль, зуд в заднем проходе отсутствуют.

Система мочеотделения

Боль в поясничной области отсутствует.

Мочеиспускание:

- не затруднено;

- обычной струей;

- резь, боль, жжение при мочеиспускании отсутствуют;

- частота 2-3 раза днем, 1-2 раза ночью;

- непроизвольного мочеиспускания нет;

Количество мочи 1-1,5 л в сутки;

Цвет мочи желтый.

Костно-мышечная система

Боль в мышцах, костях, суставах отсутствует.

Припухлости, покраснения суставов, высыпания нет.

Движение в суставах и позвоночнике не затруднено.

Нервная система, органы чувств, психическое состояние

Настроение:

- приподнятое.

Память, внимание:

- сохранены.

Сон:

- бессонница.

Головная боль отсутствует.

Головокружение не беспокоит.

Слабость в конечностях отсутствует.

Нарушений функции анализаторов нет

Эндокринная система

Пигментации кожи нет.

Потливость кожи не беспокоит.

Нарушений первичных и вторичных половых признаков нет.

Нарушения половой функции не наблюдается.

Жалоб на наличие аллергических реакций нет.

Анамнез заболевания

спонтанный первичный пневмоторакс

Считает себя больным с 12.11.2012г. Заболевание началось внезапно, остро, на фоне полного здоровья. Около 20-00 во время физической нагрузки на работе появилась внезапная, нарастающая, острая боль в грудной клетке справа, колющего характера, сопровождающаяся ощущением нехватки воздуха, невозможностью сделать глубокий вдох из-за болей, усугублялась возникновением непродуктивного кашля.

Обратился за помощью к начальнику отдела. Для оказания медицинской помощи вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила больного в Омскую городскую клиническую больницу №1 им. Кабанова А.Н. с диагнозом - правосторонняя пневмония. В больнице диагноз не подтвердился. Около 23-00 после осмотра дежурным пульмонологом был установлен другой диагноз - спонтанный первичный пневмоторакс справа, первый эпизод, больной был направлен на общеклиническое и рентгенологическое обследование, а также на консультацию к торакальному хирургу. После первичного осмотра торакальным хирургом 13.11.2012 в 0-00часов был повторно поставлен диагноз - спонтанный первичный пневмоторакс справа, первый эпизод. Больной был направлен на стационарное лечение в торакальное отделение, были проведены дополнительные анализы на группу крови и резус-фактор, а также биохимию крови, назначено оперативное лечение (дренирование плевральной полости справа). Около 0-20 часов 13.11.2012 в условиях перевязочной под местной анестезией раствором Новокаина была выполнена пункция правой плевральной полости. В плевральную полость был введен дренаж для сброса воздуха. Для обезболивания был назначен Трамадол. На ежедневных осмотрах больной предъявлял жалобы на боль в груди - в области дренажа, на контрольной рентгенограмме было видно, что правое легкое апикально недорасправлено. 19.11.2012 года на врачебной конференции под руководством профессора Коржук М.С. было принято решение об оперативном лечении в объеме видеоторакоскопии справа, коагуляции булл, париетальной субтотальной плеврэктомии. Пациент был подготовлен к операции и 20.11.2012 в 11-00 была проведена операция, с целью обезболивания был назначен Промедол. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж, на момент курации, удален не был. Пациент, на момент курации, нетрудоспособен. Лечение, предположительно, продлится 2 недели с момента начала заболевания. На момент осмотра пациент идет на поправку.

Анамнез жизни

Машинский Андрей Александрович родился 26 августа 1987 года в Казахстане, папа - заведующий гаража, мама - домохозяйка, он второй ребенок в семье. Есть старшая сестра. Рос и развивался соответственно возрасту. Школа с 7 лет. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 11 классов и поступил в Педагогический колледж. Получил среднеспециальное образование, специальность: учитель английского языка для младших классов. В 21 год начал трудовую деятельность. В данный момент работает продавцом в ЗАО «Тандер», сменный график работы, имеется производственная вредность. Проживает один по адресу г. Омск, ул. Краснознаменная, д. 2А, кв. 106 в благоустроенном многоэтажном доме, условия проживания удовлетворительные. Не женат, детей нет. Плохо питается, курил с 23 лет, выкуривал по пачке в день, в данный момент бросил. В армии не служил. Травм, ранений не было. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употреблял. Наследственность заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличия специфической инфекции нет. Гемотрансфузий не было. Сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ инфицирование, венерические заболевания отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

...