Системная красная волчанка хронического течения

Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Размещено на

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Системная красная волчанка хронического течения с поражением кожи (эритематозный дерматит), суставов (артралгии), синдромом Рейно, леченная препаратами 4-аминохинолинового ряда, неактивная.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Цефалгический синдром. Двусторонний коксартроз. Хронический гастрит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Узловая мастопатия, состояние после резекции правой молочной железы с лимфаденэктомией от 1984 г. Желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии в 2003 г. Дислипидемия



1. Жалобы

Боли в области тазобедренных, голеностопных, а также суставов кистей рук, в мышцах ног (особенно правой), зуд и синюшность ладоней; утреннюю скованность, зябкость рук; онемение кончиков пальцев рук и I пальца правой ноги; покраснение кожи на левой щеке; периодические головные боли (в области затылка), общую слабость.

волчанка диагноз заболевание лечение

2. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

В 2002 году впервые появились боли в мелких суставах обеих кистей, их припухлость, онемение. Были назначены диклофенак, ксантинола никотинат, на фоне терапии симптомы уменьшились. В дальнейшем периодически наблюдались повторные эпизоды, пациентка самостоятельно применяла гели вольтарен, диклак, найз, с положительным эффектом.

В 2006 году наблюдалось ухудшение состояния: прогрессирование болезненности, онемения, припухлости суставов кистей, некупируемых местными НПВС; появление болей в тазобедренных суставах, больше справа; кожных высыпаний в виде «бабочки» на лице и на коже рук, области декольте после пребывания на солнце, выпадение волос. В ноябре 2006 года была госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева, где при обследовании выявлены ANA 1:40 (N - отриц.), СОЭ 20 мм/ч (N=2-15 мм/ч), комплемент 34.9 гем. ед. (N=20-40), LE-клетки - отриц., АТ к КЛ IgM 18,3 МЕ/мл (0-7), АТ к КЛ IgG 3,93 МЕ/мл (0-10). Поставлен диагноз системная красная волчанка хронического течения с поражением кожи (эритематозный дерматит), суставов, синдромом Рейно. Вторичный антифосфолипидный синдром. Назначен плаквенил 400 мг/сут. Выписана с улучшением, ANA отриц. (N - отриц.), СОЭ 15 мм/ч (N=2-15 мм/ч). В 2007 г. самостоятельно отменила терапию. В дальнейшем не наблюдалась, терапию не получала.

Настоящее ухудшение - около 2 месяцев назад, когда усилились боли в суставах и мышцах, зуд и онемение кончиков пальцев. Госпитализирована в клинику им. Е М. Тареева для обследования и лечения.

3. История жизни (Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1937 г. в г. Москва. В развитии от сверстников не отставала. Образование - среднее специальное.

Профессиональный анамнез

Образование - среднее специальное, бухгалтер.

В настоящее время на пенсии, инвалид II группы.

С 1956 г. по 1977 г. работала в сфере торговли продуктами питания: продавец, заведующая магазином. В связи с этим наблюдался повышенный риск развития простудных заболеваний (низкая температура - холодильники, морозильные камеры для хранения многих продуктов питания); инфекционных и паразитарных заболеваний (контакт с мясом и мясными продуктами); аллергических заболеваний (подвергалась воздействию пыли от бакалеи, часто содержащей различные грибы, насекомых и / или продукты их жизнедеятельности; а также воздействию различных дератизационных и инсектицидных препаратов).

С 1977 г. по 1987 г. работала продавцом в магазине на территории исправительной колонии общего режима в г. Якутск. Наблюдался высокий риск инфекционных заболеваний, связанный с пребыванием в закрытом учреждении, а также с воздействием неблагоприятных климатических факторов (резко континентальный климат; средняя температура июля 19,0°C, января ?39,6°C). Также подвергалась воздействию повышенного естественного электромагнитного фона.

Объекты промышленного и химического производства, АЭС и др. потенциально опасные объекты рядом с местом жительства и работы отрицает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, регулярные. Последние месячные в 45 лет. Б-2 Р-1 А-1.

Перенесенные заболевания, операции, травмы: В детстве - корь, скарлатина, краснуха; правосторонняя пневмония. В 15 лет (1952 г.) - аппендэктомия. В 45 лет (1982 г.) - миома матки, выполнена экстирпация матки с придатками. В 47 лет (1984 г.) - узловая мастопатия, выполнена секторальная резекция правой молочной железы. С 57 лет (1994 г.) - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит. Принимала омез, трихопол, ранитидин. В 66 лет (2003 г.) - желчнокаменная болезнь, выполнена холецистэктомия. В 74 года (2011 г.) перелом шейки бедра слева, перелом головки плечевой кости справа, ХI грудного позвонка.

На протяжении последних 20 лет наблюдаются периодические подъемы АД (максимальное значение 155 и 100 мм рт. ст.), в связи с которыми пациентка нерегулярно принимает престариум.

Инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными не была. Ежегодно выезд в страны с теплым климатом (Кипр, Египет, Греция, Куба), в последние 6 мес: октябрь 2013 г. - Кипр. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводились.

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: отрицает

Семейный анамнез

Отец умер в возрасте 83 года, «зоб».

Мать умерла в возрасте 78 лет, рак желудка.

Сестра умерла в возрасте 74 года, СКВ, рак молочной железы; сестра (73 года) - СКВ, «зоб».

Дочь (52 года) СКВ, болеет с 18 лет.

Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов у ближайших родственников отрицает.

4. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Состояние психики: не изменено.

Положение: активное.

Температура тела: 36,7?С.

Рост: 151 см

Вес: 58 кг

ИМТ: 25,4 кг/м²

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: цвета загара, сухие. Эритема на коже левой щеки. Синюшность, фиброз кожи пальцев рук.

Видимые слизистые: Розовые, влажные, чистые.

Ногти: форма правильная. Цвет ногтей тусклый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределение равномерное. Отеки/пастозность - нет. Анасарка - нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Молочные железы: послеоперационный рубец на правой молочной железе.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейно-надключичные, подключичные, подмышечные, подвздошные, паховые, бедренные, локтевые, затылочные не пальпируются.

Мышцы: развитие удовлетворительное. Атрофии/гипертрофии - нет. Тонус и сила мышц сохранена. Болезненность при пальпации мышц бедер, голеней.

Костно-суставная система: Припухлость, гиперемия и болезненность суставов кистей, плюсно-фалангового сустава I пальца правой ноги, увеличение температуры кожи над ними; болезненность тазобедренных суставов. Суставы не деформированы. Активные и пассивные движения в суставах ограничены в связи с выраженной болезненностью. Деформаций суставов нет. Форма костей скелета не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки коническая. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника - нет.

Дыхание: тип дыхания - смешанный. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричные участки грудно...