Симптоматология, диагностика и принципы лечения острой и хронической почечной недостаточности
Краткое сожержание материала:
Размещено на
Размещено на
Симптоматология, диагностика и принципы лечения острой и хронической почечной недостаточности
Содержание
- 1. Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки
- 2. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину
- 3. Клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности
- 4. Диагностика уремии. Уремическая кома
- 5. Общие принципы профилактики и лечения почечной недостаточности
- Список использованных источников
- 1. Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки
- Острая почечная недостаточность (ОПН) -- острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия на почечную паренхиму различных патологических экзогенных и эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
- Выделяют следующие основные этиологические формы ОПН:
- 1) преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения;
- 2) ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением паренхимы по чек;
- 3) постренальную (обструктивную), вызванную острым нарушением оттока мочи.
- При преренальной форме почки непосредственно не повреждены, но под влиянием этиологических факторов резко снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация, в связи с чем кровь недостаточно очищается от азотистых метаболитов, и развивается азотемия. Как правило, преренальные формы ОПН вызываются шоком или резким уменьшением объема циркулирующей крови.
- Ренальная форма обусловлена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки. Наиболее частыми ренальными факторами, вызывающими ОПН, являются иммуновоспалительные поражения почек и воздействие нефротоксических веществ.
- Постренальная форма обусловлена наличием препятствия оттоку мочи. В эту группу относятся этиологические факторы, вызывающие обструкцию мочевыводяших путей.
- Аренальная форма ОПН -- очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки.
- Клиническая картина
- В течении ОПН выделяют следующие периоды:
- 1) начальный или период действия этиологического фактора;
- 2) олигоанурический период;
- 3) период восстановления диуреза;
- 4) период восстановления функции почек.
- Начальный период или период действия этиологического фактора продолжается около 1-2 суток.
- Клиническая симптоматика зависит от этиологического фактора, так как в этой стадии он еще продолжает действовать. Так, при отравлении ртутью, уксусной эссенцией на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с шоком; у больных, перенесших тяжелую травму, наряду с местными симптомами выявляются все признаки шока и т.д.
- Характернейшие проявления начального периода ОПН:
- - коллапс;
- - уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки), иногда диурез почти
полностью прекращается (50-60 мл в сутки). - Олигоанурический период. В клинике этого периода на первый план выступают явления почечной недостаточности. Длительность периода олигоанурии от нескольких дней до 3-4 недель (в среднем 12-16 дней). Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, сонливость днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту, икоту, выделение малого количества мочи. Суточный диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия (суточный диурез не превышает 50 мл).
- Объективное исследование больных выявляет следующие характерные проявления.
- Кожа сухая, шелушащаяся, на коже груди, лба, вокруг носа, рта -- кристаллы мочевины.
- Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая, «лаковая», с изъязвлениями.
- Живот при пальпации болезненный в различных отделах в связи с раздражением брюшины, развитием выраженного элиминационного гастрита, колита. У 10% больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения в связи с появлением острых эрозий желудка и кишечника. Возможно увеличение и значительное нарушение функции печени вплоть до развития печеночной недостаточности.
- Сердечно-сосудистая система. Возможно развитие острого миокардита. Он проявляется одышкой, сердцебиениями, болями в области сердца, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом мышечного характера, Диффузный миокардит может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью. Реже развивается фибринозный перикардит (боли в области сердца, одышка, шум трения перикарда). У многих больных перикардит протекает скрыто. Артериальное давление снижено или нормальное.
- Система органов дыхания. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. При выраженной гипергидратации развивается отек легких. Часто возникают пневмонии.
- В тяжелом состоянии в связи с развитием ацидоза появляется дыхание Куссмауля.
- Состояние центральной нервной системы. Поражение центральной нервной системы проявляется головными болями, мышечными подергиваниями, судорогами, возможно помрачение сознания.
- Электролитные нарушения
- В олигоанурической фазе наиболее характерны следующие электролитные нарушения:
- - гиперкалиемия - связана с внутрисосудистным гемолизом, разрушением тканей, усиленным клеточным катаболизмом. Основные клинические проявления: вялость, парестезии, иногда судорожные подергивания, снижение артериального давления. На ЭКГ гиперкалиемия проявляется замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличением амплитуды зубца Т (его основание сужено, он кажется заостренным), экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией;
- - гипонатриемия - возникает вследствие перемещения калия из внутриклеточного сектора во внеклеточное пространство и замены калия в клетках натрием. Развитию гипонатриемии способствуют обильная рвота, понос. Основными проявлениями гипонатриемии являются апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления, тахикардия, обмороки;
- - гипернатриемия бывает редко (обычно при введении больших количеств натрия бикарбоната). Основные ее проявления - отеки и артериальная гипертензия;
- - гипокалъциемия - обусловлена нарушением всасывания кальция в кишечнике, гиперфосфатемией. Основные проявления гипокальциемии: судороги, асфиксия (вследствие спазма гортани), подергивания мышц лица;
- - гипохлоремия - в олигоанурической фазе наблюдается постоянно, возникает за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Основные симптомы гипохлоремии: слабость, адинамия, артериальная гипотензия, судороги;
- - гипермагниемия - развивается на 3-4 день олигоанурии и сохраняется на протяжении всего периода олигоанурии. Избыток магния снижает нервно-мышечную возбудимость, больные заторможены, артериальное давление снижается.
- Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз.
- Нарушение водного баланса. При ОПН в олигоанурическом периоде чаще всего имеют место внеклеточная гипергидратация и общая гипергидратация.
- Внеклеточная гипергидратация имеет следующие клинические проявления: увеличение массы тела, появление отеков стоп, голеней, подъем артериального и венозного давления, перегрузка малого круга кровообращения (влажные хрипы в легких, усиление прикорневого рисунка, начинающийся отек легких), асцит, гидроторакс, гидраперикард, отек легких, мозга.
- При прогрессировании внеклеточной гипергидратации развивается клеточная гипергидратация, что характеризуется астенией, тошнотой, рвотой, болями в мышцах, суставах, судорогами, отвращением к воде, отсутствием жажды, клиникой отека мозга.
- Общая гипергидратация характеризуется сочетанием клиники внеклеточной гипергидратации (отеки, артериальная гипертензия, левожелудочковая недостаточность, отек легких) и клеточной гипергидратации (неврологические расстройства, отек мозга).
- Лабораторные данные в олигоанурическом периоде
- Общий анализ крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
- Общий анализ мочи: моча темная, снижена плотность мочи, много эритроцитов, клеток почечного эпителия, протеинурия, цилиндрурия.
- Биохимический анализ крови: уменьшение содержания альбуминов, повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов; гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; увеличение содержания аминотрансфераз; повышение содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.
- Период восстановления диуреза. Этот период характеризуется постепенным увеличением диуреза. Различают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи достигает 2-3 л и более в сутки). Длительность периода полиурии может колебаться от 20 до 75 дней (в среднем 9-11 дней).
- В этом периоде восстанавливается лишь клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция еще остается нарушенной. Количество теряемой с мочой воды велико, может составлять до 4-6 л в сутки. В связи с этим клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями и дегидратацией.
- Нарушения водного баланса
- Внеклеточная дегидратация имеет следующие проявления: тошнота, рвота; выраженная слабость; отсутствие аппетита; выраженная сухость кожи; снижение тонуса глазных яблок; нитевидный пульс; спавшиеся вены; резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса; язык...
Острая и хроническая почечная недостаточность
Преренальные, ренальные и постренальные причины развития острой почечной недостаточности, её признаки. Обследование, неотложная помощь, диагностика и...
Патофизиологические механизмы острой почечной недостаточности
Рассмотрение почечной недостаточности как синдрома, развивающегося в результате тяжелых нарушений почечных функций. Причины гипофильтрации и основные...
Нефротический синдром: характеристика и сущность
Нефротический синдром как клинико-лабораторный симпто-мокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового и липидного обмена и отеки. Ха...
Проблемы, связанные с оказанием неотложной помощи при хронической почечной недостаточности
Показанием к началу хронической почечной недостаточности являются симптомы уремииота, неконтролируемая вторичная гипертензия, гиперкалиемия, перегрузк...
Почечная недостаточность
Причины развития острой почечной недостаточности. Клиническая картина заболевания, характеристика его основных стадий. Неотложная доврачебная помощь б...