Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств.
Краткое сожержание материала:

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Н.Б. Сидоренкова

Преподаватель: и.о. доцент, к.м.н. Пляшешников М.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная:______

Клинический диагноз

Основное заболевание: Сахарный диабет ? тип тяжелое течение, субкомпенсация

Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 степени, Х.П.Н. Диабетическая ангиоретинопатия. Диабетическая полинейропатия нижних и верхних конечностей ?? ст. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.

Куратор: студентка 508 гр.

Чернышова А.С.

Барнаул-2008 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.____

ВОЗРАСТ: 29 лет

ПОЛ: женский

ГОД РОЖДЕНИЯ: 1979, 5 июля.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: город Алейск

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 16.09.08 г.

МЕСТО РАБОТЫ: МОУ средняя общеобразовательная школа 7 -повар

ЖАЛОБЫ

На тяжесть в поясничной области, отеки ног, нестабильное АД с колебаниями 180\100мм.рт.ст., слабость, снижение зрения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении 10 лет, когда после кесарева сечения на сроке беременности 35 недель, по поводу гестоза, выявлен сахарный диабет, назначен инсулин, получает постоянно. Диспонсерное наблюдение эндокринолога по м. ж.: чаше контролировали анализы сахара в крови ОАК; ухудшение состояния в течении 6 месяцев стали появляться отеки ног, снижение зрения, продолжала принимать инсулин. Состояние ухудшилось, отеки нарастали, присоединились головные боли. Осмотрена терапевтом зафиксировано АД180/110 выявлен белок в моче более 2гр. Проводилось лечение: эналаприл 30мг. в сутки, фуросемид 40 мг. в сутки, верошпирон 50мг.3р.в сутки. Рекомендованно дообследование в АКП. 07.08.обследование в АКП где креатинин 83 мк молль/л. ОАМ с. ж, белок 2806 мг/л. глазное дно пролиферативная диабетическая реимнопатия ОП, частичный гемофтальм ОД.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в городе Алейске в 1979 г. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. После школы поступила в кулинарное училище,после его окончания начала работать в школе поваром где и работает по сей день.

Лекарственной непереносимости не отмечается. Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Алкоголь не употребляет.

Операции: кесарево сечение

Травм не было.

Беременностей 2 , роды 1,выкидыш 1.

Наследственность по сахарному диабету отягощена по материнской линии.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые без изменений, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы визуально не определяются, при пальпации безболезненные.

Костно-мышечная система без изменений.

Органы дыхания.

Число дыханий 17 в минуту.

Дыхание нормальное, ритмичное, тип дыхания смешанный, одышки нет.

Грудная клетка нормостенической формы.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентна, эластична, безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.

При перкуссии легких границы легких в норме.

При аускультации легких: везикулярное дыхание; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

При осмотре: грудная клетка не изменена, патологической и атипической пульсации в области сердца нет. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, обычной силы, резистентный, размером 2х2 см. систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца не выявлено.

Пищеварительная система.

При осмотре полости рта - язык розового цвета, влажный, чистый, сосочки умеренно выражены, трещины и язвы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без патологических изменений. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы, без налета и кровоизлияний.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухания в правом подреберье нет. Венозные коллатерали не выражены. При пальпации безболезненный.

Органы мочевыделения.

Почки:

наличие припухлости, отека в поясничной области не выявлено. Правая и левая почки не пальпируются во всех положениях (стоя, лежа, на правом и левом боку). Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Мочевой пузырь:

Выпячивания над лобком нет, пальпация надлобковой области безболезненная.

Нервная и эндокринная системы.

Координация движений в конечностях не нарушена. Пальценосовая проба в норме. Зрачковые рефлексы без патологии (OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная; горизонтальный и вертикальный нистагм не выявлены). Патологических симптомов не выявлено.

Тремор рук, век, языка не выявлены.

При пальпации щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена; увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп нет.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.ОАК

2.ОАМ

3.Биохимический анализ крови

4.Сахар крови, гликемический профиль

5. Исследование мочи по Нечипоренко

6. Моча на ацетон

Функциональные методы исследования:

1.ЭКГ.

3.УЗИ внутренних органов

4.Rg грудной клетки

6. Дуплексное исследование почечных артерий.

Консультация узких специалистов:

1.Невропатолог.

2. Окулист с осмотром глазного дна.

?. Результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови от 20.09.08

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10??/л

СОЭ 10 мм/ч

Лейкоциты 8,2 г /л

Э	п/я	с/я	Л	М
1	1	62	32	4

2.Общий клинический анализ мочи

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: с/ж

Прозрачность: полная

Реакция: щелочная

Белок: 94

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 3-4 в поле зрения

3.Биохимический анализ крови

Билирубин общий: 17,8 мкмоль/л

В-липопотеиды: 4,7 г/л

Холестерин: 8,5 ммоль/л

Сахар крови 18,1 ммоль/л

Натрий сыворотки: 144 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Протромбиновая активность 100%

Фибриноген 2,66 г/л

Общий белок 72,4 г/л

Мочевина: 6,2 ммоль/л

Креатинин мочи 2,0

Клубочковая фильтрация 31,0

Канальцевая реабсорбция 98,8

АлАТ: 0,5 мкмоль/л

АсАТ: 0,42 мкмоль/л

4. Сахар крови

15,3

Гликемический профиль

20.09.08.

8-00 - 9,7 21.09.08.

11-00 - 14,4 8-00 - 15,9

16-00 - 12,9 11-00 - 23,0

21-00 - 19,0 16-00 - 17,4

21-00 - 7,4

4. Исследование мочи по Нечипоренко

Лейкоциты - 0,5