Рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

Изучение истории настоящего заболевания и жизни больного. Анализ основных систем организма. Установление клинического диагноза по результатам лабораторных и специальных методов исследования. Лечение рожи левой голени с помощью лекарственных препаратов.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Куратор: студент 5 курса 509 группы Слепченко К.В.

Время курации: 27.09.2013 - 30.09.2013

Гомель 2013

I. Паспортная часть

1. ФИО больного:

2. Возраст:

3. Семейное положение:

4. Место работы, профессия, должность:

5. Домашний адрес:

6. Дата поступления: 26.09.2013 г.

II. Жалобы больного

Пациент жалуется на боль покраснение и отек в средней трети левой голени, общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39 С.

III. История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 25.09.2013, когда утром у него появился озноб и общая слабость. Вечером в средней трети левой голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся резкой болезненностью и чувством жжения. Температура тела повысилась до 39 С. По словам больного на голень наложил эластичный бинт «для уменьшения отечности». Ночью спал плохо. Утром 26.09.2013 обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где ему был выставлен предварительный диагноз рожа левой голени, с которым он был госпитализирован в ОИКБ.

IV. История жизни больного

Детские и юношеские годы. Родился в городе… в благополучной семье вторым ребенком. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. После окончания школы поступил в политехнический техникум. Воспитывался в условиях материального и психологического комфорта.

Трудовой и бытовой анамнез: После окончания политехнического техникума работал на ЗАО слесарем. Затем трудоустроился на ЗЛИН, где трудится до настоящего времени. На работе подвергается действию ряда неблагоприятных факторов: вынужденное положение, неблагоприятный климат. Живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное и сбалансированное. Личную гигиену тела соблюдает.

Семейный и наследственный анамнез: женат. Имеет двоих детей. Наследственный анамнез не отягощен.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРИ. В 2008 году была выполнена артроскопия левого коленного сустава. В 2010 году рожа левой голени. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, отрицает.

Вредные привычки: не курит. Алкоголь употребляет редко. Наркотики и снотворные не принимает.

Аллергологический анамнез: Аллергии, связанной с факторами окружающей среды, определенным местом, проф. вредностями, временем года, характером пищи, запахом, пыльцой трав, контактом с шерстью, домашней пылью, химическими веществами, лекарственными препаратами нет. патологический реакций на введение препаратов не отмечалось. Родственники аллергией не страдают.

V. Эпидемиологический анамнез

Проживает с женой в двухкомнатной квартире, санитарные условия жилища нормальные. Личную гигиену соблюдает регулярно. Условия труда предрасполагают к простудным заболеваниям: сквозняки, низкая температура воздуха в осенне-зимний период. Сам пациент связывает возникновение заболевания с перенесенной операцией на коленном суставе, через три месяца после которой у него впервые возникла рожа левой голени.

Настоящее состояние больного

а) состояние больного: средней тяжести, т-ра тела 36,9 С

б) положение больного: активное

в) сознание: ясное

г) телосложение: гиперстеническое, рост 170 см, масса 93 кг, осанка правильная, походка обычная.

е) кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледно-розового цвета, влажность - умеренная, эластичность - нормальная.

ж) волосы: тип оволосения мужской, рост волос в норме.

з) ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно-розовое.

и) подкожно-жировая клетчатка: выражена значительно, толщина складки ниже лопатки 3,5 см, на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота - 4,5 см

к) наличие пастозности, отеков: отсутствуют.

л) лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные ЛУ размером 1,5 см плотные, безболезненные.

м) мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, болезненности, атрофии, уплотнений и судорог нет

н) кости: соответствующие части скелета пропорциональны, патологических изменений нет.

о) суставы: без патологий и изменений

п) выражение лица: спокойное

р) отечность век, ксантелазмы: отсутствуют

с) нос: форма нормальная, окраска бледная, дыхательных экскурсий крыльев нет

т) рот: форма обычная, уголки рта симметричные, губы розовые.

у) осмотр головы: форма и размер нормальные, положение обычное, непроизвольных движений и судорог нет

ф) осмотр шеи: форма, величина нормальные, изменений кожи и увеличенных лимфоузлов нет.

VI. Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки:

а) статический: форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, без деформаций, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки не расширены, ход ребер пологий, боковой размер больше переднезаднего.

б) динамический: брюшной тип дыхания, частота 18 в мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, дыхательная экскурсия грудной клетки 4 см.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками легких; грудная клетка эластичная, шум трения плевры не ощущается.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук ясный легочной над симметричными участками грудной клетки.

б) топографическая:

- высота стояния верхушек легких: и слева, и справа спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;

-ширина полей Кренига:

справа	5 см
слева	5 см

-нижняя граница легких:

линия	слева	справа
окологрудинная	верхний край 6 ребра	-
среднеключичная	6 ребро	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	На уровне остистого отростка ThXI	На уровне остистого отростка ThXI

- подвижн...