Распространенный экссудативный псориаз

Описание истории развития болезни с диагнозом "псориаз", поставленного на основе жалоб больного и проведения диагностического обследования его органов. Признаки псориаза, их сходство и отличие с рядом других заболеваний. План обследования и лечения.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Размещено на

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра кожных и венерических болезней

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Кунгуров Н.В.

История болезни

г. Екатеринбург, 2011

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 23 года

Дата рождения: 1988 года рождения

Пол: мужской

Место работы: обучается в 12 классе вечерней школы №44 г. Новоуральск

Национальность: русский

Домашний адрес: г. Новоуральск, улица Корнилова, дом 7, квартира 63

Дата и порядок поступления в УрНИИДВиИ: госпитализирован 21 сентября 2011 г. в плановом порядке

Диагноз при поступлении: псориаз

Жалобы

Жалобы на зудящую, шелушащуюся, сливающуюся сыпь по всему телу, за исключением лица, шеи и груди. Беспокоят коросты и шелушение на волосистой части головы. Жалобы на «отпадывающие» измененные, пожелтевшие ногти, что сопровождается болью. Также жалуется на отеки в коленях и затруднение движения в них: неприятные ощущения, когда пытается сесть; отмечает ограниченность сгибания в коленях. Жалобы на болезненность в дистальных фалангах верхних конечностей и боль при их сгибании, отмечает также тугоподвижность.

Дополнительно предъявляет жалобы на периодическое повышение температуры (как «остаточные явления после простуды»), расстройство сна вследствие умеренного кожного зуда преимущественно на руках.

Со стороны желудочно-кишечного тракта жалобы на периодические запоры.

Anamnesis morbi

Заболевание началось в марте 2011 года. Первые высыпания появились на предплечье левой руки, стали деформироваться ногти. Сыпь, со слов больного, изначально представляла собой «плоские прыщи», сопровождающиеся болезненностью, чрезмерной сухостью и шелушением. Начало болезни пациент связывает с нервным стрессом (т.к. в феврале он расстался с девушкой). До этого с больными микозами людьми и животными контакта не было. У родственников признаков заболевания пациент не отмечал. Общественные бани, душевые, бассейны не посещал. В дальнейшем заболевание распространилось на волосистую часть головы, правую руку (причем площадь высыпаний на руках значительно увеличилась: сыпь распространилась на кисти, локти и плечи), живот, спину, ноги. Развернутая картина заболевания развилась в течение месяца. Первый эпизод заболевания закончился частичным регрессом высыпаний. Ремиссия наступила под влиянием лечения.

На момент обследования обострение отмечалось уже третий раз, начиная с марта. Первое обострение заболевания проявилось в марте, второе - в июне, после которого стойкой ремиссии не наступило, и третье (когда «откладывать уже не имело смысла, так как состояние стало резко ухудшаться») - в конце сентября. Сам же пациент считает, что третье обострение было спровоцировано неправильными действиями врачей в ведении тактики медикаментозного лечения. Длительность обострений составляла 2 - 3 недели. Изменилась выраженность обострений: процесс стал протекать более активно, увеличилась площадь поражения, заболевание стало причинять пациенту значительные неудобства для полноценной жизни. На данный момент при ведении адекватного лечения наблюдается значительный регресс симптомов заболевания.

Пациент впервые обратился за медицинской помощью к дерматологу по поводу данного заболевания в марте 2011 года в поликлинику по месту жительства, когда появились первые высыпания. Первоначально диагностировали себорейный дерматит. Окончательный диагноз был установлен в июне 2011 года в дерматологическом стационаре Новоуральска («больничный городок», дерматологическое отделение). Результатом лечения в стационаре по месту жительства стало значительное ухудшение состояния пациента. При попытке уточнения проводимого лечения не удалось выявить ни одного лекарственного препарата, но больной упоминает только то, что ему ставили «какие-то капельницы». Средняя длительность госпитализаций составила 28 дней.

Пациент в марте проходил амбулаторное лечение по больничному листу по месту жительства один раз в течение 10 дней. После выписки из стационара 7.07.2011г. пациент предпринял попытку самостоятельного «домашнего» лечения - с использованием мази «Дивасан», лекарственных средств, содержащих масло чайного дерева - с целью уменьшить зуд и шелушение, но желаемого результата не достиг, что и послужило причиной для последующего обращения за медицинской помощью.

Данное обострение началось в конце сентября 2011 года. Значительному ухудшению состояния способствовало предпринятое пациентом «самолечение». Возникшие ранее высыпания на коже стали увеличиваться в размерах, сливаться. Сыпь из пятнистой преобразовалась в бляшковидную, образуя единую распространенную папулезную бляшку. Усилились зуд и шелушение. Заболеванием были поражены все ногтевые пластинки на верхних конечностях. В процесс стал вовлекаться опорно-двигательный аппарат: выраженный отек и тугоподвижность в коленных суставах, болезненность и тугоподвижность в дистальных межфаланговых суставах верхних конечностей. На данный момент лечение проходит в ОКВД (УрНИИДВиИ). Проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: патогенетическая и симптоматическая терапия. В лечении применяются такие группы препаратов, как синтетические ароматические аналоги ретиноивой кислоты, дезинтоксикационные средства, цитостатики, антигистаминные препараты. Пути введения: наружно, внутривенно и перорально.

«Реамберин» представляет собой прозрачный бесцветный 1,5% раствор для инфузий во флаконах по 100 мл. Капельная инфузия «Реамберина» проводилась однократно на момент поступления в стационар.

«Неотигазон» в капсулах с содержанием действующего вещества 10 - 25 мг в упаковках по 20 - 30 капсул. «Неотигазон» применяется по одной капсуле (10 мг) 1 раз в сутки после еды.

«Трентал» в капсулах. Действующее вещество заключено в кишечно-растворимую оболочку. Применяется в 2 - 3 приема после еды. Максимальная доза составляет 800 - 1200 мг/сут. Начальная доза 600 мг/сут. По мере улучшения состояния больного дозу можно снизить до 300 мг/сут.

«Цетрин» - таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые двояковыпуклые, с риской на одной стороне. Блокатор Н1-гистаминовых рецепторов - противоаллергический препарат. Применяется по 10 мг/сут. (1 таблетка).

«Акридерм» - глюкокортикостероидный крем для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противозудное и сосудосуживающее действие. Используется при симптоматической терапии. Выпускается 0,064% крем в тубах по 15 и 30 г. Применяется 2 раза в сутки.

«Салициловая мазь» относится к антисептическим и дезинфицирующим средствам. Используется в монотерапии в составе комбинированных препаратов при воспалительных и других поражениях кожи. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, антипротеолитическое, раноочищающее действие. Выпускается в банках из темного стекла по 100 г.

«Серная мазь» - суспензионная мазь на эмульсионной основе для наружного применения. Относится к антисептическим средствам - оказывает противомикробное и противопаразитарное действие. Обладает кератопластическими свойствами. Применяется 1 - 2 раза в сутки вечером в течение 7 - 10 дней на волосистую часть головы.

«Гидрокортизоновая мазь» - глюкокортикостероидная мазь, обладающая противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием. Выпускается в тубах по 10 г. Курс лечения 1 - 3 недели.

Помимо медикаментозного лечения применяется физиотерапия, в частности, УФО на пораженные псориатическими высыпаниями участки кожи. Процедура вызывает легкое покалывание.

Лечение данными лекарственными средствами имеет положительный эффект, т.к. значительно улучшилось состояние кожного покрова: прекратились кровоточащие изъязвления, заметно снизились гиперемия и отек, шелушение стало менее выраженным, самочувствие пациента улучшилось. Побочных явлений от медикаментозного лечения не выявлено.

В УрНИИДВиИ был направлен дерматологическим отделением города Новоуральск. Причиной госпитализации послужило значительное ухудшение состояния больного. Диагноз направившего учреждения - псориаз. Пациента госпитализировали с целью достижения ремиссии хронически текущего патологического процесса и улучшения состояния пациента.

Anamnesis vitae

Больной родился в Свердловской области, городе Новоуральск, в семье рабочих. Является вторым ребенком по счету из двух, есть старший брат. Родился в срок от доношенной беременности.

Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту, хотя в физическом развитии отставал по массе. В детстве переболел ветряной оспой, периодически по сезонам года переносил простудные заболевания (сам пациент отмечает, что до 10-летнего возраста болел значительно редко, болезни протекали без осложнений).

Во взрослом периоде жизни пациент отрицает наличие у него аллергии к каким-либо медикаментам, продуктам питания, веществам животного или растительного происхождения, веществам бытовой химии, пыли и др. В 18 лет у больного был выявлен туберкулез легких, который после проведения длительной противотуберкулезной терапии прогрессирования не имеет; проходил обследование и лечение во фтизиатрическом диспансере. Операций, гемотрансфузий не было. Наследственная линия по основным и кожным заболеваниям не прослеживается. Онкологических...