Профилактика и комплексная восстановительная физическая реабилитация повреждений мышц тазового дна в родах у женщин групп риска пролапса гениталий

Изучение значения эпизиотомии как метода профилактики послеродовой тазовой дисплазии мышц промежности и дисфункции мышц тазового дна. Профилактические мероприятия в родах и послеродовой восстановительной реабилитации функции мышц тазового дна у женщин.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Современная профилактика повреждений мышц тазового дна в родах в основном направлена на рациональное планирование родоразрешения, которое позволяет прогнозировать и предупреждать применение таких акушерских родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и проведение медиолатеральной эпизиотомии [1, 6, 7].

При влагалищных родах травма тазового дна встречается в 10 - 40% родильниц. Причем у первородящих она встречается в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем в 90%. Опесность развития пролапса гениталий возникает при травмировании нервных стволов мышц промежности. Существующие в настоящее время исследования демонстрируют более высокую частоту повреждений анального сфинктера при перинеотомии по сравнению с эпизиотомией. На основании проведенных исследований по применению эпизиотомии рекомендуется отдавать предпочтение средне-латеральному разрезу во всех случаях, когда необходимо произвести рассечение промежности.

Актуальность исследования. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу, физической реабилитации, актуальность различных аспектов проблемы генитального пролапса не снижается [5]. Это обусловлено высокой частотой данной патологии, достигающей в структуре гинекологической заболеваемости от 11 до 28% и, наряду с негативным влиянием заболевания на репродуктивную функцию, снижает качество жизни женщин и делает их частично или полностью нетрудоспособными. При этом удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 - 90%. Все это требует более современных подходов к выбору методов тактики родоразрешения, профилактики и восстановительной физической реабилитации, направленной на сохранение репродуктивной, менструальной, сексуальной функций и качества жизни женщины [3, 15].

Среди причин возникновения генитального пролапса особое место уделяется системной недостаточности и генерализованной дисплазии соединительной ткани мышц тазового дна [8].

Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность его кровоснабжения и иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему, где любые изменения его влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения функции соседних органов [10, 12] .

В связи с этим термин пролапс тазовых органов является более широким по смыслу, лучшим образом отвечает тому, что происходит в действительности с внутренними женскими половыми органами.

Опущение тазовых органов принято делить на простое и осложненное. Осложненным называется такое опущение гениталий, которое приводит к нарушению их функции. В связи с многообразием клинических проявлений осложненных форм пролапса гениталий у женщин наблюдаются симптомы нарушений нижних мочевых путей и симптомы, связанные с несостоятельностью мышц тазового дна. Увеличение частоты опущений и выпадений женских половых органов в структуре гинекологической патологии чаще встречается у женщин старше 50 лет [4], при этом почти половина (47%) женщин с данной патологией находится в репродуктивном и трудоспособном возрасте [5, 7, 10]. Большинство исследователей считают, что основной причиной возникновения генитального пролапса является повреждение опорных структур малого таза в процессе родов через естественные пути.

Операция эпизиотомия широко применяется в акушерской практике в основном с целью укорочения периода изгнания и соответственно снижения продолжительности сдавливающего механического воздействия на мышцы тазового дна предлежащей частью, особенно крупного плода. Вокруг целесообразности производства эпизиотомии в настоящее время ведется широкая дискуссия среди акушеров-гинекологов. Эпизиотомия чаще проводится у пожилых первородящих, а также в случаях оперативного вагинального родоразрещения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Данная работа соответствует плану НИР кафедры акушерства и гинекологии Донецкого национанального медицинского университета им. М. Горького и кафедры физической реабилитации Горловского регионарного института университета «Украина».

Цели и задачи исследования. Изучить значение эпизиотомии как метода профилактики послеродовой тазовой дисплазии мышц промежности и дисфункции мышц тазового дна. Одновременно с проведением современных методов физической реабилитации уточнить патогенез генитального пролапса, факторы риска, способствующие развитию данного заболевания. Обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий в родах и послеродовой восстановительной реабилитации функции мышц тазового дна у женщин после проведения медиолатеральной эпизиотомии.

Материал и методы исследования. Первую группу женщин составили 42 родильницы, у которых во втором периоде родов с началом прорезывания головки плода была произведена медиолатеральная эпизиотомия. Полученные результаты сравнивались с проведенными аналогичными исследованиями у 68 родильниц группы высокого риска, которым эпизиотомия не производилась (вторая группа). Средний возраст родильниц первой группы составил 25,2 ± 0,26 лет, второй - 24,9 ± 0,35 (Р > 0,05). Первородящих женщин в первой группе было 35, повторнородящих - 7 (16,7 ± 2,48%). Во второй группе - 57 и 11 (16,2 ± 2,16%) соответственно (Р > 0,05). Группы родильниц были стандартизированы между собой по средним значениям суммы баллов факторов риска, которые составили в первой группе 22,67 ± 1,9, во второй - 24,21 ± 1,27 (Р > 0,05).

Проведенные нами наблюдения и исследования женщин в динамике послеродового периода свидетельствуют, что применение эпизиотомии в родах как метода профилактики послеродовой дисфункции у женщин группы высокого риска тазового дна в родах, приводит к снижению относительного риска развития функциональных нарушений на 26%. Эффективность медиолатеральной эпизиотомии обусловлена, по-видимому, укорочением периода изгнания плода и соответственно снижением продолжительности механического сдавления нервно-мышечного аппарата тазового дна предлежащей головкой плода и при этом в меньшей степени отмечаются нарушения иннервации [10, 14]. Учитывая, что медиолатеральная эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, является травмой, производство ее с этой целью оправдано только лишь у женщин группы высокого риска развития послеродовой тазовой дисфункции. Таким родильницам показано проведение современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации, направленных на укрепление мышц тазового дна и промежности с целью профилактики в будущем появления опущения и выпадения тазовых внутренних половых органов [2, 9].

Обсуждение результатов исследования. В понятие патогенетической профилактики и реабилитации пролапса гениталий включается широкая система медицинских мер, различные методы физической и физиотерапевтической реабилитации, направленные на предотвращение нарушений органов таза, тазового дна и мышц промежности.

Нормализация функций тазовых органов может быть обеспечена только на основе восстановления структуры органа измененного патологическим процессом.

Принципы современного восстановительного лечения полностью соответствуют целям и задачам послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации травматических повреждений мышц тазового дна и промежности у женщин в процессе перенесенных родов[2, 9, 14].

Проводимые в ранние сроки современные методы физической реабилитации после родов должны быть направлены на снижение и предупреждение проявлений воспаления, компрессии сосудов и нервных стволов, на стимуляцию рассасывания гематом, улучшение микроциркуляции и процессов тканевого обмена, профилактику образования рубцовых изменений на промежности. Конечной целью проведения послеродовой физической и физиотерапевтической реабилитации на промежности должно быть предупреждение развития дистрофических нарушений, генерализованной дисплазии соединительной ткани, изменений проводимости нервно-мышечного комплекса и устранение функциональных нарушений органов малого таза и мышц тазового дна [10, 11, 12, 14, 15].

Таким образом, составленная и предлагаемая нами программа физической и физиотерапевтической реабилитации включает в себя проведение раннего комплекса специальных ежедневных физических упражнений в I-II, III триместрах беременности и после родов, направленных на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности [9, 10, 14].

Лечебное действие физических упражнений, гинекологического массажа, основанных на принципах биологической обратной связи, помимо укрепления мышц брюшного пресса, тазового дна и связочного аппарата, способствует улучшению трофики тканей промежности и восстановлению нарушенной иннервации. Применение комплекса предлагаемых нами современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации (лазеротерапия, магнитотерапия и др.) позволяют устранить проявления ранней послеродовой сфинктерной недостаточности у родильниц в 50% случаев [10, 11, 14].

Развитие послеродовых нарушений функций тазового дна и промежности у женщин группы риска повышенной травматизации, не получавших перечисленных современных методов физической и физиотерапевтической реабилитации по сравнению аналогичной группой, прошедшей восстановительное лечение, был значительно выше [2].

Проведение комплексных методов физической реабилитации у родильниц группы риска позволяет снизить относительный риск развития тазовой дисфункции н...