Типи поведінки в рамках теорії індукованого виробником попиту. Аналіз сучасних дизайнів дослідження ІВП-гіпотези. Дослідження моделі поведінки хірургів у наданні послуг. Тестування ІВП-гіпотези. Оцінка рівнянь demand: (Y), supply: (S); charge: Tcost.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

22

Размещено на

Вступ

Викликаний лікарями попит населення на меддопомогу привертає увагу дослідників зважаючи на фундаментальний вплив на політику та реформи в галузі охорони здоров'я, зв'язок медслужб з населенням. Реформування медицини в Україні надає велику увагу медичному забезпеченню населення, зокрема ринку праці медперсоналу. Найбільших змін зазнає стаціонарна допомога як найбільш коштовна, що забирає близько половини коштів галузі. Це дослідження є першим на теренах СНД та країн Східної Європи і безпосередньо стосується біжучих реформ здравоохорони України. Результати дослідження можуть спонукати подальший пошук регулюючих заходів в галузі охорони здоров'я, що широко застосовуються країнами з ринковою економікою для контролю різкого зростання витрат галузі.

1. Типи поведінки в рамках ІВП

Гіпотеза: Два типи поведінки лікарів розрізняють в рамках теорії індукованого виробником попиту (ІВП). Модель бажаного прибутку стверджує, що в умовах конкуренції зниження прибутку через втрату частини пацієнтів спонукає лікаря до штучного маніпулювання попитом і винагородою для забезпечення “бажаного” рівня прибутку.

Як наслідок, очікується позитивний зв'язок між забезпеченням лікарями та попитом і розміром винагород. Прибічники моделі (Rizzo, Blumenthal, 1996) вважають таку поведінку виразом природного співставлення свого прибутку з прибутком інших. Зниження прибутку від mA до mB встановлює новий рівень рівноваги як дотичну в точці T2 на кривій утилізації U2. Збільшення ІВП (IT₂^Ч-IT₁) компенсує зниження прибутку A-C. Модель збільшення прибутку включає елементи поведінки, відомої як “проштовхування товару” (Stano, 1987). Якщо попередня модель пояснює ІВП як засіб компенсації зниження прибутку, модель збільшення прибутку пояснює ІВП як засіб маніпулювання попитом до межі, де маргінальний прибуток дорівнює маргінальним витратам, включно з затратами ІВП. Згідно до цієї моделі лікарі використовують ІВП поки це приносить прибуток. Тому при низькому рівні прибутку m очікується, що лікар взагалі не використовуватиме ІВП (McGuire and Pauly, 1991). Такий ефект “зміщення вліво” (по осі ІВП) не зменшує потужності тесту гіпотези, яка стосується оперативних втручань. Така ситуація більш характерна для амбулаторної допомоги, де затрати нерідко перевищують “винагороди” і ряд послуг взагалі є безкоштовними.

Обидві моделі накладають обмеження на ІВП. Етичні і професійні інтереси обмежують рівень ІВП. Системи заходів, введені страхувальником і передбачувані контрактами з системами керованої допомоги (HMO) ефективно регулюють ІВП і збільшують витрати поведінки лікаря як неефективного агента. Практична відсутність таких регулюючих систем в Україні посилює потужність тестування гіпотези за рахунок зниження статистичної помилки другого роду і значно спрощує дизайн дослідження і економетричну модель. Потужність моделі зростає якщо аналізувати зв'язки попит-пропозиція і розмір винагороди-пропозиція в найбільш чутливих до ІВП групах населення (Fuchs, 1978). Інша можливість підвищення потужності стосується вивчення гомогенних (вузького класу) патологій (Yip, 1998; Escarce, 1992). Саме тому доцільно зосередити увагу на поширених втручаннях. Інші кроки включають врахування складності втручань, їх ургентності і необхідності. Вивчаючи схожі стани ми зменшуємо зміщення внаслідок не спостережених фіксованих ефектів як найважливіших для перехресних планів.

Підсумовуючи вищесказане ми вважаємо, що гіпотеза існування ІВП щодо вказаних втручань може бути перевірена шляхом:

1. Аналізу парціального зв'язку між забезпеченням лікарями і кількістю послуг. Наявність вірогідного позитивного зв'язку за різних специфікацій моделі веде до прийняття гіпотези. На відміну від інших послуг потреба в оперативних втручаннях маніпулюється переважно медперсоналом.

2. Аналізу парціального зв'язку між витратами у зв'язку з послугами і забезпеченням медперсоналом. Наявність позитивного вірогідного зв'язку задовольняє Умову В ІВП гіпотези.

3. Співставлення ефектів попит-пропозиція в різних контингентах населення. Вірогідно більший ефект в ІВП чутливих групах (напр. міське доросле населення) підтверджує ІВП гіпотезу.

4. Співставлення ефектів попит-пропозиція за різної складності послуг. Наявність вірогідних відмінностей ІВП ефектів підтверджує ІВП гіпотезу.

5. За вираженого парціального зв'язку між витратами на послугу і забезпеченістю медперсоналом ми більш схильні розглядати перший тип моделі поведінки. За його відсутності і наявності ефекту попит-пропозиція другий тип моделі (максимізації прибутку) більш вірогідний.

6. У разі підтвердження вірогідного парціального зв'язку між ІВП потужністю лікаря (напр., у зав. відділення потужність більша) та попитом пропозицією виконується Умова С ІВП гіпотези.

2. Аналіз сучасних дизайнів дослідження ІВП-гіпотези

Дизайн дослідження і специфікація економетричної моделі повинні дозволяти відокремити ІВП ефект від ефекту, коли збільшення кількості послуг є наслідком кращого забезпечення медперсоналом (Follan, Sherman, з співавт., 2004). Неспроможність відокремлення ІВП ефекту є швидше наслідком високої мультиколінеарності між предикторами, а не вад структури\ідентифікації моделі (Auster, Oaxaca, 1981). Це стосується як перехресних, так і панельних дизайнів.

Дослідження з перехресним дизайном. Класичним щодо вивчення викликаного лікарями попиту на хірургічні втручання вважається дослідження Fuchs (1978, 1986). Проблема мультиколінеарності вирішувалась застосуванням інструментальних змінних. Кількість операцій (на 10000 населення) представлена лінійною функцією від забезпечення хірургами та інших змінних (прибутку на душу населення, демографічних змінних та контролю звернень за межі місцевого ринку медпослуг). Винагорода (ціна послуги) не включена в рівняння попиту. Рівняння щодо забезпечення хірургами представлено як лінійна функція місцевих детермінант і кількості оперативних втручань. Хоч автор отримав статистично вірогідні докази існування ІВП, залишились підстави до сумніву. Звертаючись до проблеми ідентифікації моделі, відомо, що виявлення ІВП ефекту залежить від величини дисперсії співвідношень складових ціни послуги (Auster, Oaxaca, 1981). Беручи до уваги цей факт, модель на наш погляд була б доречніша для тестування ІВП гіпотези.

Інше важливе дослідження проведено Rosister і Wilensky (1983, 1984). Автори відокремили ініційовані лікарем візити, що дозволило точніше оцінити ІВП гіпотезу. Економетрична модель включала 3 основні рівняння. Перше описувало витрати ініційованих лікарем візитів як лінійну функцію від типу мед страхування як міри особистих витрат пацієнтів, їх індивідуальних факторів (стану здоров'я, прибутку, освіти, статі, віку), а також факторів мед забезпечення (забезпечення лікарями, ліжками, % лікарів віком до 45, % сертифікованих лікарів). Залежною змінною другого і третього рівняння були витрати ініційованих лікарем амбулаторних візитів за різних специфікацій. Спостережено наявність ІВП для амбулаторних візитів, хоч величина ефекту була малою (еластичність складала 0.11-0.13). Це підтвердило припущення, що ІВП більш виражений для амбулаторної допомоги. На нашу думку основний недолік стосується упущення проблеми “переходу границь”, коли пацієнт звертається до іншого ринку. Важливість цього феномену продемонстрована Dranove і Wehner (1994).

Найбільш продумане на наш погляд дослідження ІВП гіпотези виконано в Норвегії (Grytten, Sorensen, 1995, 2001). Проведено співставлення двох груп лікарів: з мотивацією до ІВП (розмір їх винагороди залежав від кількості послуг) і без мотивації (на фіксованій зарплаті). Попит представлений двома основними змінними: кількістю лабораторних тестів і % консультацій з тривалістю понад 20хв. Статево-віковий склад пацієнтів, вік, стать, досвід, кваліфікація лікаря враховувались як ковариати. Автори не знайшли ІВП ефекту. Це можна пояснити наявністю інших від економічного мотиваційних факторів, як-то професійних норм, турбота про пацієнтів (Hausman and LeGrand, 1999). Важливу роль відіграли обмеження Норвезької Страхової Адміністрації, яка здійснює контроль за лікарями, що працюють за контрактом. Схожі результати отримані Escarce, 1992; Dranove and Wehner, 1994; Davis, з співавт., 2000. Спільним змішуючим фактором цих досліджень був ефект ІВП-обмежувальних регуляцій. Недоліком досліджень Grytten, Sorensen, як і інших вищеназваних робіт, ми вважаємо відсутність контролю ефекту заміщення послуг як між лікарськими спеціальностями, так і між закладами.

Панельні дослідження. Тест Reinhardt , що базується на виявленні ІВП за його ефектом на прибуток лікарів відкрив інший вид дизайнів ІВП досліджень, які, проте, мають свої систематичні зміщення. За конкуренції лікар може покращити рівень послуг, що веде до збільшення їх ціни і за відсутності ІВП, як показано Feldman і Sloan (1998). Також доведено, що за умов монополізму маніпуляції з цінами на медпослуги утруднені (McGuire, 2000).

Інше відгалуження досліджень ІВП спрямовано на вивчення зв'язку між змінами в прибутку лікарів і кількістю наданих ними послуг. В 1990 Medicare зменшила розмір компенсації на мед послуги, включаючи хірургічні і технологічні процедури. Цей природний експеримент став підставою дослідження Nguyen і Derrick (1997), які проаналізували дані частини В Medicare за 1989 і 1990 для вивчення ІВП за контролю сталих ефектів локального ринку мед послуг. Модель, щ...