Плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта

Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ФИО больного:

Возраст: 63

Основной клинический диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.

Сопутствующие заболевания:

Осложнения основного заболевания:

История болезни

1. ФИО:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 01.02.1949 (63)года

4. Образование: среднее.

5. Место работы, профессия: пенсионер

6. Постоянное место жительства:

7. Дата и час поступления в стационар: 10.02.12, 15-10

8. Поступление в отделение в плановом порядке

9. Кем направлен:

10. Диагноз направившего учреждения: C-r левого угла рта Т3N0MХ

11. Диагноз при поступлении: C-r левого угла рта Т3N0MX

12. Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.

Б) Сопутствующее заболевание

В) Осложнения основного заболевания

13. Операция:

14.Побочное действие лекарственных веществ:

15.Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии.

16. Послеоперационные осложнения:

17. Исход болезни:

Жалобы

Жалобы при поступлении в клинику: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость.

История настоящего заболевания

Считает себя больным примерно с 30-летнего возраста, когда часто стали появляться трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно: мазал различными кремами (вазелин), но это было мало эффективно. Со слов больного, в 2010 в июле появилась язва на нижней губе. Обратился за помощью к онкологу в ЦРБ по месту жительства. Диагностирован рак. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел курс лучевой терапии расщепленным методом (2 этапа) с 28.09.10 по 2.11.10. Больной отметил улучшение, язва исчезла, болей не было. Приблизительно пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Обратился в ЦРБ 6.02.12, откуда был направлен на госпитализацию 10.02.12 в больницу.

История жизни больного

Общебиографические сведения: место рождения

Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной.

Профессиональный анамнез: начал работать с 20 летнего возраста на различных специальностях: слесарем, трактористом, на угольной кочегарке. В настоящее время не работает - пенсионер.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная. Разведен, есть сын.

Перенесенные заболевания: в детстве не часто болел простудными заболеваниями. Травм не было, операций не было. Наличие у себя венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Мать умерла от рака пищевода в возрасте 60 лет.

Трансфузионный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: не отягощен

Вредные привычки: курит в течение 49 лет.

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.

Рост 155 см, вес 52 кг, ИМТ= 21,6- норма

Кожа: телесного цвета, достаточной увлажненности, тургор понижен. Сыпи, расчесов, пролежней, пигментаций не выявлено. Подкожная клетчатка развита

Мышцы: умеренное развитие

Кости: костно-суставная система развита без особенностей.

Органы кровообращения:

- при осмотре области сердца дефигурации не выявлено

- пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V межреберье

-перкуторно границы сердца без патологических изменений

-аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют

- пульс синхронный, ритмичный, частота 82 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст.

Органы дыхания:

- форма грудной клетки: бочкообразная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания

- частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное, спокойное, ровное, одышки нет

-миндалины не выступают за небные дужки

-границы легких- без патологических особенностей

-перкуторно определяется ясный легочной звук

-аускльтативно определяется везикулярное дыхание.

Органы пищеварения.

-язык влажный, с белесоватым налетом

-живот мягкий

-печень- по краю реберной дуги, размеры по Курлову

-стул- ежедневный, оформленный10-9-8

Органы мочевыделения:

-мочеиспускание свободное

-почки не пальпируются, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Нервная система и органы чувств.

Настроение усталое, интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Нарушения чувствительности отрицает. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, одинаковой величины. Нарушений речи не выявлено.

Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи

Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево. Кожные покровы телесного цвета.

В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено- в пределах 3 см между режущими краями резцов верхней и нижней челюсти. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.

Углы глаз находятся на одной линии. Надбровные дуги не выражены, подбородок выражен.

Температура на симметричных участках кожи одинаковая. Болезненность кожных покровов и костных выступов отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, умеренно податлива, безболезненная, бледно розового цвета.

Преддверие средней глубины: уздечки на верхней и нижней челюсти треугольной формы с широким основанием на губе и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка на 0.5 см от десневого края.

Язык высовывает свободно, прямо, цвет языка бледно розовый, средней величины, влажный, с небольшим количеством белесоватого налёта, выраженность сосочков языка умеренная.

Свод нёба высокий, нёбный шов плоский, граница между мягким и твёрдым нёбом хорошо выражена. Слизистая мягкого нёба бледно розовая, глоточные миндалины не увеличены.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного:

на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные боли в области левого угла рта, похудание.

На основании данных анамнеза заболевания:

С 30-летнего возраста периодически появлялись трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно, малоэффективно. В 2010 в июле назад появилась язва на нижней губе. Диагностирован рак нижней губы. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел 2 курса лучевой терапии. Больной отметил улучшение. Пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг.

Из данных объективного исследования:

Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево.

В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено.. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.

Можно предположить диагноз: рак левого угла рта

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Лабораторные:

1. Общий анализ крови;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

2. Биохимический анализ крови;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

3. Общий анализ мочи;

Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии

II. Ин...