ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени
Краткое сожержание материала:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: профессор Лобанов Ю.Ф.
Куратор студент: Шестакова А.А
Группа №432
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок: ________________________
Возраст: 3года 5месяцев
Дата рождения: 08.07.2002г.
Клинический диагноз: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Срок курации:
05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор:
Преподаватель:
г. БАРНАУЛ 2005год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 01.12.2005г. 1100
Время курации: 05.12.2005г - 09.12.2005г.
Отделение: соматико-педиатрическое Палата №:10
Проведено койко-дней: 8
Виды транспортировки в отделение: может идти самостоятельно
Группа крови: О(1) Резус-принадлежность: полож.
Побочное действие лекарств: на прием парацетамола - крапивница, зуд.
Ф.И.О: ____________________-
Пол женский
Возраст 3года 5 месяцев
Дата рождения: 08.07.2002г.
Постоянное место жительства: Барнаул ул.Фурманова д.82
Адрес родственников: Барнаул ул.Фурманова д.82
Родственник |
Ф.И.О. |
Возраст |
Место работы |
|
Мать |
Маркова Лариса Анатольевна |
19 лет |
студентка БМБК |
|
Отец |
Марков Сергей Алексеевич |
25 лет |
огранщик з-д «Кристалл» |
Детский сад № 6 Группа младшая
Кем направлен: городская поликлиника №2
Доставлена в стационар по экстренным показаниям: планово, через 5 дней после начала заболевания.
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, обструктивный бронхит; пневмония?
Диагноз при поступлении: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести; пневмония?
Клинический диагноз: ОРЗ; острый бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Дата установления: 05.12.2005г.
Госпитализирована в этом году по поводу данного заболевания: впервые.
Дата курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор: Преподаватель:
ЖАЛОБЫ
При поступлении
Основные: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время;
- на повышение температуры до 37,4-37,70С в дневное время и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;
- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).
-на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.
Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
На день курации
Основные: - на редкий сухой кашель, возникающий в течение суток, периодически.
- на повышение температуры до 37,0-37,20С в течение дня
Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мама считает ребенка больным в течение 9 дней.
Девочка заболела 26.11.2005г, заболевание началось остро: днем появилась заложенность носа, сухой кашель, вялость, сонливость, озноб.
К вечеру кашель усилился, температура тела поднялась до 38,80 С, резко снизился аппетит. Ребенок принимал аскорил, улучшения состояния не было. Родители данное заболевание ни с чем не связывают.
27.11.2005г. принимала фемоксин и аскорил, температура в течение дня 37,2-37,40С; другие симптомы оставались прежними и улучшения состояния не было, ночью температура тела 38,20 С.
28.11.2005г. утром принимала сироп парацетамола, к обеду этого же дня появилась крапивница на животе, локтевых сгибах, на наружной поверхности бедер, сопровождающаяся зудом, после этого парацетамол не принимала, и к утру следующего дня крапивница и зуд прошли без специального лечения.
До 30.11.2005г. симптомы сохранялись, температура тела поднималась до 39,20С, сопровождалась ознобом, потливостью, ребенок жаловался на усталость, плохое самочувствие, девочка была вялой, адинамичной.
01.11.2005г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после осмотра педиатра поставлен диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, пневмония?. Направлена для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в ДБ № 2.
В настоящее время находится на лечении в соматико-педиатрическом отделении с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония. С 01.02.2005г. назначен цефабид по 1,0 3раза в день внутримышечно.
После назначения антибактериальной терапии температура снизилась до 37,0-37,20 С, боли в эпигастральной области больше не беспокоят. Кашель, слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня и снижение аппетита сохранились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена система органов дыхания, течение болезни острое, характер процесса воспалительный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Беременность по счету первая
Роды по счету первые
Данная беременность протекала с гестозом 1степени ( тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени ( повышение артериального давления до 140/80 - 150/90; отеки)
Заболевания во время беременности: ОРВИ; анемия ( Hb 102ммоль/л); обострение хр. гастрита; обострение хр. холецистита; обострение хр. пиелонефрита, на его фоне ХПН; обострение БА; угроза прерывания беременности на 28-31неделе.
Питание во время беременности полноценное.
Витамин Д получала, в какой дозе не помнит.
Лечение: препараты железа per os (дозы и названия не помнит), отвар укропа по ? стакана по утрам, омепразол 200mg 2 раза в день, сальбутамол по 2дозы при приступе.
На 28-31н находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности (чем лечили не помнит).
Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.
Состояние физического развития ребенка в момент рождения:
Масса 2700г.
Длина тела48.
Закричала сразу, громко.
Приложена к груди в течение 1-1,5часов после рождения.
Грудь взяла сразу, сосала активно.
По шкале Апгар 8б.
Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка зажила без патологии к 7-8 дню.
Выписана из роддома на 5 день.
Масса при выписке 2600г
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (гестоз 1 и 2 половины беременности и хронические заболевания матери) следовательно, этим обусловлена гипотрофия 1ст. при рождении.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.
Помесячные прибавки
Показатель |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Рост (см) |
2.5 |
3.0 |
3.0 |
2.5 |
...
Другие файлы:
ОРЗ, острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии, дыхательная недостаточность 1 степени ОРЗ острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии дыхательная недостаточность 1 степени 2 Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени Острый респираторный дистресс-синдром |