ОКИ, осмотический тип диареи, гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом I степени без диареи, средней степени тяжести, острой фазы

Основные симптомы острого гастроэнтероколита и диареи. Профилактика кишечных инфекций. Постановка клинического диагноза на основании жалоб больного на повышенную температуру тела, рвоту, дизурические расстройства и данных лабораторных исследований.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Министерство образования и науки РФ

ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Медицинский факультет

Специальность « Педиатрия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1 год 3 месяца

Клинический диагноз: ОКИ, осмотический тип диареи, гастроэнтерит, токсикоз I степени без диареи, средней степени тяжести, острой фазы

Куратор: студентка гр. М-21(2)-08

Васильева Евгения Александровна

Чебоксары 2013

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:

Дата рождения: 25.11.2012

Возраст: 1 год 3 месяца

Адрес:

Дата поступления: 10.03.2014

2. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы основные:

На рвоту до 5 раз в сутки съеденной пищей, повышение температуры тела до 38,4, вздутие живота.

Жалобы второстепенные:

На слабость, капризность.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ребенок заболел остро 10.03.2014 года, когда впервые появилась рвота съеденной пищей до 5 раз в сутки, повышение температуры тела до 38,4. В связи с данными симптомами обратились к участковому врачу. Назначено лечение: Смекта, Регидрон, Эспумизан. Лечение улучшения не принесло - рвота продолжалась, температура сохранялась. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи и госпитализированы в ГДБ№2.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Генеалогический анамнез:

А1-пробанд

В1-2- здоровы

С1 - здоров

С2 - артериальная гипертензия

С3 - 4-здоровы

Количественная характеристика: Io =1/6=0,1- низкая отягощенность генеалогического анамнеза.

Качественная характеристика: генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия у бабушки со стороны матери).

Биологический анамнез:

Ребенок от первой беременности, срочных самопроизвольных родов на 40 неделе, протекавший без особенностей. Продолжительность первого периода 7,05; продолжительность второго периода 0,15, безводный промежуток 1,35. Воды светлые. Общая прибавка в массе 15 кг. Масса при рождении=3940г, длина тела=55 см, окружность головы=34 см, окружность груди=34 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ребенок закричал сразу, к груди приложен через 2 часа. Вскармливается грудью по настоящее время. Продукты прикорма введены с 6 месяцев аллергических реакций не наблюдалось.

Иммунологический анамнез

Прививки проведены в соответствии с календарем прививок. Реакций не было.

Перенесенные заболевания

ОРВИ-2-3 раза в год.

Гемотрансфузионный анамнез

Плазма, кровь и ее препараты не переливались.

Аллергологический анамнез

Наличие аллергических реакций мама отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Контакта с лихорадящими и инфекционными больными не было в течении трех недель.

Социально-бытовой анамнез

Семья полная. В квартире проживают 3 человека: пробанд, мама пробанда, отец пробанда.

Мама: Екатерина Юрьевна, 25 лет, образование средне-специальное, временно безработная. Без вредных привычек.

Папа: Григорий Валерьевич, 27 лет, образование средне-специальное. Без вредных привычек.

Ребенок любимый, желанный. Отношение к ребенку в семье благоприятное.

Жилищно-бытовые условия: семья проживает в двухкомнатной квартире.У ребенка своя кровать. В квартире тепло, сухо. Спят на подушках из холлофайбера. В доме 4 цветущих цветка. Домашних животных и ковров нет. Одежда по сезону.

Гельминтологический анамнез

Отхождение гельминтов не наблюдалось.

Динамика ФР и НПР

Ребенок достаточно прибавляет в массе тела: Мр=3940 г, ФМ=11,5 кг (4), ДМ=11,5 кг. ФL=81 см (4)

ФОкр.гр= 50см(4)

Заключение: ФР: мезосоматическое, гармоничное, оценка питания-нормотрофия.

НПР: I гр, 3степень - дети с нормальным развитием. Поведение без отклонений.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние средней тяжести, обусловленное синдромом интоксикации, верхним диспептическим синдромом. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Движения активные. Телосложение правильное. Температура тела 37,9.

Кожа

Окраска кожи бледная, чистая. Состояние придатков кожи-волосы блестящие, не тусклые, участков диффузной и очаговой алопеции не выявлено. Ногти блестящие, полностью прикрывают ногтевое ложе, без деформаций и поперечной исчерченности.

При пальпации кожа умеренной влажности. Температура кожи одинаковая на всех участках. Толщина кожной складки на тыльной стороне кисти=2мм, кожа эластичная.

Подкожно-жировой слой

Подкожно-жировая клетчатка однородной консистенции, развита достаточно, распределена равномерно и симметрично. При пальпации толщина ее на уровне: пупка 2 см, подреберья 1,5 см, большой грудной мышцы 2,0 см, плеча 1,5 см, нижнего угла лопатки 2 см. Периферических отеков не наблюдается.

Костная система

При осмотре череп правильной формы с выраженными теменными и лобными буграми.

Грудная клетка цилиндрическая. Верхние и нижние конечности симметричные, пропорциональны друг относительно друга. При исследовании костей черепа, ребер, таза, конечностей деформаций не отмечается.

Суставная система

При осмотре все суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации не отмечается. Суставы симметричны, объем активных и пассивных движений сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитации при движении отсутствуют.

Симптом «плавающего надколенника» и симптом флюктуации отрицательные.

Мышечная система

При осмотре мышечная система развита умеренно, мышцы симметричны. При пальпации плотно-эластической консистенции. Тонус мышц удовлетворительный. Объем активных и пассивных движений полный. Мышечная сила удовлетворительная.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации подмышечные лимфоузлы множественные, эластичные, округлой формы, не спаянные между собой и окружающей тканью, диаметром до 1,5 см, безболезненные. Затылочные, переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние ушные, надключичные, подключичные, локтевые, торакальные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделения из носовых ходов нет.

Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы справа и слева.

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, на одинаковом уровне.

Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены, не западают и не выбухают при дыхании.

Частота дыхания 30 в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Тип дыхания смешенный.

Пальпаторно грудная клетка эластичная. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, очаговых изменений не отмечается. Верхняя граница легких:

Спереди - левая и правая верхушки легких не выступает над ключицей.

Сзади - высота левого и правого легких находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Таблица 1. Нижняя граница легких:

Линия:	Границы слева:	Границы справа:
L.clavicularis media	-	VI ребро(N=VI ребро)
L.axillaris anterior	VII ребро(N=VII ребро)	VII ребро(N=VII ребро)
L.axillaris media	VIIIребро(N=VIII ребро)	VIIIребро(N=VIII ребро)
L.axillaris posterior	IX ребро(N=IX ребро)	IX ребро(N=IX ребро)
L.scapularis	X ребро( N=X ребро)	X ребро( N=X ребро)
L.paravertebralis	Остистый отросток XI позвонка (N= остистый отросток XI позвонка)	Остистый отросток XI позвонка (N= остистый отросток XI позвонка)

Симптомы Аркавина, Кораньи, Филатова и чаши Философова- отрицательные. При ауску...