Новокаиновые блокады и местное обезболивание

Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Размещено на

Реферат

Новокаиновые блокады и местно обезболивание



1. Местное обезболивание

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что большинство хирургических вмешательств, особенно операции на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости, выполняются и могут быть выполнены лишь в условиях общего обезболивания при искусственном Дыхании и активном управлении жизненно важными функциями организма больного.

В то же время клинические наблюдения показывают, что даже самые совершенные методы общего обезболивания, применяемые в хирургической практике, могут сопровождаться развитием ряда порой достаточно серьезных осложнений. К тому же общее обезболивание не всегда может быть использовано, а нередко его применение оказывается просто бессмысленным из-за небольшого объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Все это заставляет хирургов не забывать о таком разделе анестезиологии, к которому относится местное обезболивание. Хорошее владение техникой местной анестезии позволяет хирургу выполнять и достаточно сложные оперативные вмешательств. Безопасность и достаточная эффективность местного обезболивания, отсутствие необходимости присутствия специалиста анестезиолога, возможность применения анестезии без специальной аппаратуры позволяют местному обезболиванию в значительной степени конкурировать с общим обезболиванием, конечно в разумным пределах. А это означает, что хирург должен знать различные методы проведения местного обезболивания, механизм возникновения анестезии, лекарственные препараты, которые применяются для местной анестезии. Этим вопросам и будет посвящена настоящая лекция.

История. Историю развития метода местного обезболивания следует начинать с 1853 года, года, когда Wood предлагал вводить лекарственные вещества в ткани организма с помощью полых игл. Таким лекарственным препаратом на первых порах был раствор морфина, вводимый в непосредственной близости от нервных стволов.

Хирурги тот час же воспользовались этим предложением и стали выполнять мелкие хирургические вмешательства, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемого разреза различные другие лекарственные препараты: Hunter вводил хлороформ, Pelikani, Koller - глюкозид сапони. Естественно это было тут же оставлено, так как инъекции этих препаратов вызывали сильную боль и значительное раздражение тканей в месте инъекции. И только после открытия русским ученым профессором Медико-хирургической академии В.К. Анрепом в 1880 году кокаина и достоверного доказательства его действия на все чувствительные нервные окончания, местное обезболивание начало свое триумфальное шествие.

Основываясь на исследованиях В.К Анрепа, русские врачи-офтальмологи К.И. Кацауров и А. Захарьевский стали применять кокаин для выполнения глазных операции (в том числе и энуклеацию глаза). Вслед за офтальмологами кокаин для обезболивания стали применять ларингологи и ринологи /смазывая им слизистые оболочки/, а затем уже и хирурги: в России - А.И. Лукашевич, А.И. Смирнов, Н.Д. Монастырский, А.В. Орлов; за рубежом - Schlesinger, Corning, Landerer. При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указанный В.К Анрепом, - впрыскивание кокаина в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Roberts^,ом, который еще в I885 году говорил о планомерном введении раствора в ткани, т.е. выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной анестезии Reclas, Schleich. А.И. Лукашевич в работе «О подкожных впрыскиваниях кокаина, опубликованной в 1886 г., устанавливает, что впрыскивание кокаина дает анестезию не только на месте его введения, но и на периферии от него по всей области разветвления тех нервов, которые проходят в зоне впрыскивания кокаина. Исходя из этого, А.И. Лукашевич стал применять при операциях на пальцах ту методику, которую позже описал Oberst. Таким образом был создан метод проводниковой местной анестезии в хирургии.

В I887 году Crile описал метод эндоневральной анестезии. В дальнейшем по этим двум направлениям и идет разработка методов местного обезболивания.

В 1898 году Bier предложил и ввел в хирургическую практику метод спинномозговой анестезии, которая в дальнейшем заняла определенное место среди методов местного обезболивания.

Большое значение для распространения метода местного обезболивания имело открытие синтетического кокаина (Merck, 1885), и внедрение в клиническую практику адреналина (Braun, 1900) как средства, резко замедляющего диффузию кокаина в кровяной ток. Еще больший толчок к развитию местного обезболивания дало открытие в 1905 году новокаина (Einhorn).

Местное обезболивание стало находить все большее число сторонников среди земских хирургов, отдающих явное предпочтение этому методу анестезии перед наркозом, проведение которого было особенно сложным в сельских условиях в маленьких больницах. А в 1912 г. вышла в свет монография А.Ф. Бердяева «Местная анестезия», в которой автор, подводя итог опыту применения местного обезболивания, позволил предпослать своей работе эпиграф: «Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее».

В 1908 г. Bier впервые выполнил внутривенную региональную анестезию, которая с 1963 года стала широко применяться в клинической практике.

В 1909 году В.А. Оппель и Goyanes экспериментально разработали и применили на больных внутриартериальную местную анестезию под жгутом. Следует отметить, что этот метод анестезии широкого распространения не получил, но благодаря нему была установлена безопасность внутриартериального введения новокаина.

В 1922 году А.В. Вишневский приступил к разработке нового метода местного обезболивания, основанного на методе инфильтрационной анестезии, который позволил хирургам безболезненно оперировать на любых тканях и в любых областях человеческого тела. Этот местного обезболивания получил название местной анестезии ползучим инфильтратом. Следует отметить, что он до сих пор широко используется хирургами, выполняющими операции под местным обезболиванием.

Современные представления о механизме действия местно аиестезирующих средств

Согласно классическим положениям Н.E. Введенского, местно обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов.

Экспериментальные исследования последних лет позволили глубже раскрыть механизм местного обезболивания на биофизическом, биохимическом и молекулярном уровнях. Так, ряд исследователей считают, что местно анестезирующее вещество, растворяясь в липидах нервной клетки или нервного волокна, вызывает блокаду этих нервных образований. Другие авторы полагают, что местные анестетики проникают в нервную клетку в виде незаряженных анионов и, диссоциируя в ней на катионы, блокируют ее внутреннюю структуру. Многие исследователи связывают механизм действия местно анестезирующих препаратов с их влиянием на обмен веществ нервной клетки. Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что новокаин, совкаин и дикаин, воздействуя на нервную клетку, угнетают активность дегидраз, нарушают синтез макроэргических фосфорных соединений, а также активность дыхательных ферментов в ней (Г.Е. Батрак, С.Е. Хрусталев, 1979).

Как справедливо подчеркивают авторы экспериментальных работ, феномен местной анестезии является сложным динамическим процессом, который выражается как функциональными, так и структурными обратимыми изменениями нервного субстрата под влиянием Фармакологических препаратов, подавляющих возбудимость и проводимость в нервных приборах и проводниках. По этому принципу местно анестезирующие средства влияют на рецепторы, нервные проводники и спинномозговые центры, нарушая рефлекторную деятельность анализаторов.

Виды местного обезболивания

Обезболивание может быть достигнуто путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов, либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и лежит в основе классификации видов местного обезболивания.

В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное /областное/, проявляющееся действием анестезирующего вещества на периферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вызывающее анестезию в определенной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зоне.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в результате контакта анестезирующего вещества с поверхностно расположенными нервными окончаниями /поверхностная, контактная анестезин/, или при введении /инфильтрации/ анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нервов. К региональной анестезии может быть отнесено и обезболивание, возникающее при введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент проводниковой анестезии.

Проводниковое обезболивание достигается действием анестетика на магистральный нерв либо путем периневрального инфильтрирования тканей, либо путем эндоневрального введения анестезирующего раствора, а также путем пер...