Липома шеи боковой поверхности справа

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Диагноз и его обоснование: липома шеи боковой поверхности справа. План операции по удалению образования.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Размещено на

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Академическая история болезни

Больной: В.А.Ф. Возраст: 60 лет

Основной диагноз: Липома шеи боковой поверхности справа.

Осложнение: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Куратор:

студент IV курса 11 группы

лечебного факультета

Буров А. Ю.

Время курации: с 25.04.14 по 28.04.14.

Саратов

2014

Наименование лечебного учреждения: Клиническая больница имени С. Р. Миротворцева СГМУ

Группа крови: первая I (0)

Резус-принадлежность: положительный Rh+

Непереносимые лекарственные вещества: отсутствует

ФИО больного: В.А.Ф.

Пол: мужской

Возраст: 60 лет (27.09.1953 г.)

Профессия: водитель

Образование: полное высшее

Адрес: г. Саратов, ул. Заводская, д. 14, кв. 124

Место работы: не работает (пенсионер)

Дата поступления: 23.04.2014г.

Дата выписки: 06.05.2014 г.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Липома шеи боковой поверхности справа.

Осложнение: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Жалобы

Больной жалуется на опухолевидное образование на боковой поверхности шеи.

Anamnesis morbi (история заболевания)

Больным считает себя в течение 20 лет, когда впервые заметил образование на задней поверхности шеи. Образование безболезненное, постепенно увеличивалось в размерах. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Последние 2 месяца образование значительно увеличилось в размерах. Был госпитализирован в ХО №2 для оперативного лечения.

Anamnesis vitae (история жизни)

Место рождения: г. Саратов

В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Имеет полное высшее образование. В настоящее время проживает в Саратове.

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия хорошие.

Питание регулярное. Режим питания: 3-х разовый.

Вредные привычки (употребление алкоголя, наркотических веществ, курение): нет.

Перенесенные заболевания:

в 1978 г. - пневмония

Перенесенные хирургические операции:

в 2006 г. - холицистэктомия

Эпидемиологический анамнез:

Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, туберкулёз, малярию отрицает. В эпидемиологически опасные районы не выезжал. С инфекционными больными за последние 6 месяцев не контактировал.

Аллергоанамнез:

не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Status presens

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид больного соответствует возрасту.

Телосложение нормостеническое.

Кожа и склеры желтого цвета, сыпь отсутствует. Тургор тканей сохранен.

Температура в подмышечной впадине 36,90С.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Деформации суставов нет. Объём активных и пассивных движений в суставах не изменён.

Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Область щитовидной железы без изменений.

Молочные железы без патологий.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов и области сердца

Видимой пульсации сосудов нет. Пульсации аорты в ярёмной ямке нет. Эпигастральной пульсации нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Симптом «червя» отрицательный. Набухания узловатости сосудов нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно определяется в положении стоя в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, ограниченный (площадь ?1,5 см2), слабый, умеренной резистентности, средний по скорости. Сердечный толчок не определяется.

Пульсация восходящей части аорты, лёгочного ствола отсутствует. Симптомы «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой отсутствуют.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, полный, средней величины, обычный по форме.

Перкуссия

Границы сердца в пределах нормы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница: в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя граница: в III межреберье по левой окологрудинной линии;

левая граница: в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости 12 см.

Талия сердца сохранена.

Конфигурация сердца не изменена.

Сосудистый пучок не выступает из-за краев грудины. Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая граница: в IV межреберье по левому краю грудины;

верхняя граница: в IV межреберье по левой окологрудинной линии;

левая граница: в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических ритмов «перепела» и «галопа» нет. При аускультации сосудов патологические шумы не выслушиваются.

АД: 130 и 90 мм. рт. ст.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 69 в минуту. ЭОС не отклонена. Выраженной коронарной патологии нет.

Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка нормостеническая. Ключицы расположены симметрично. Над- и подключичные ямки выражены отчетливо. Ход позвоночника прямой. Лопатки прижаты к ребрам. Грудная клетка симметрична, выбуханий и западений нет. Надчревный угол ?900. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание носовое, свободное, ритмичное. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится по всем полям.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см., слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см., слева 6 см.

Нижние границы легких.

Топографические линии	Справа (по ребру)	Слева (по ребру)
Окологрудинная	5 ребро	--------
Среднеключичное	6 ребро	--------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание везикулярное над всей легочной тканью; над гортанью, областью бифуркации трахеи выслушивается бронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почка не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не перкутируется.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответсвуют полу и возрасту....