Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и обсеменения БК(+)

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза - инфильтративный туберкулез правого лёгкого.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Ярославская Государственая Медицинская Академия

Кафедра туберкулеза

История болезни

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и обсеменения БК(+)

Студент 21 группы

Лечебного факультета

Горюнов Евгений Владимирович



1. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ***

2. Дата рождения: 19.11.1987

3. Образование среднее.

4. Место работы: ТЦ Аксон, продавец консультант.

5. Домашний адрес: г. Тутаев ул. Моторостроителей, проживает в течении года, до этого в течении 3х лет находился на срочной службе в городе Смоленск.

6.Заболевание выявлено, при обращении к терапевту с бронхолегочными жалобам от 21.11.2012 г.

7. Туберкулез диагностирован лучевым методом.

8. -

9. Дата направления в стационар 26.11.2012

10. Дата поступления в стационар 27.11.2012

11. Диагноз направившего учреждения. Правосторонняя верхнедолевая пневмония в S2 правого легкого, подозрение на инфильтративный туберкулез правого легкого в S2.

12. Клинический диагноз:

Основной- Инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения БК(+)

Осложнения основного заболевания - нет.

Сопутствующие заболевания - нет.

Осложнения сопутствующих заболеваний- нет.

Заключение: Подозрение на инфильтративный туберкулез правого легкого в S2 направившего учереждения совпадает с клиническим диагнозом.



2. Жалобы

• На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на редкий сухой кашель.

• на постоянное повышение температуры тела до 38 С;

• на недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость;

• снижение аппетита.

• небольшую потливость в течение всего дня

Вывод: бронхо- пульмональный синдром выражен слабо, интоксикационный синдром выражен интенсивнее.

На момент курации активных жалоб больной не предъявляет.

3. Эпидемиологический анамнез

• Присутствовал контакт сбольными туберкулезом во время прохождения контрактной службы в течении 3х лет.

Вывод: источник заражения возможен от сослуживцев, во время прохождения службы.

• Эпидемиологический очаг

1.Численность и состав семьи

Ф.И.О.	Возраст	Родственная принадлежность	Дата последнего флюорографического обследования	Болен ли туберкулезом, с какого времени
Жирякова Н.П.	53	мать	Ноябрь 2012	Не болеет

Больной является бактериовыделителем, имеются рентгенологические признаки деструкции легочной ткани.

2. Больной проживает по месту прописки и месту фактического жительства.

3. Живет один в комнате в благоустроенной квартире.

4. Уровень санитарной культуры больного высокий, психологический настрой больного к родным и родных к больному благоприятный.

5. Текущая дезинфекция очага проводилась.

Заключение: эпидемиологический очаг второй категории, т.к. очаг, в которых больной туберкулезом органов дыхания, выделяющий МБТ, проживает в отдельной квартире без детей и подростков и соблюдает санитарно-гигиенический режим.

• Анамнез жизни

Общие сведения.

Родился 19.11.1987. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов, поступил в техникум. Материально- бытовые условия в детские и в юношеские годы считает удовлетворительными. С 2009 по 2011 проходил службу по контракту в городе Смоленск, где имелись контакты с больными туберкулезом. Жилищно-бытовые и материальные условия в настоящее время оценивает как хорошие. Наличие привычных интоксикаций отрицает. В местах лишения свободы не был.

Наследственность и перенесенные заболевания.

Наследственность: сахарного диабета и др. эндокринопатии, ишемической болезни сердца, алкоголизма, психических заболеваний нет..

Бронхо-легочная патология: в анамнезе однократные ОРВИ.

Из групп риска: хронического гастрита; сахарного диабета и др. эндокринопатии, язвенной болезни, других заболеваний, по поводу которых проводилась длительная кортикостероидная терапия нет. Операций не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Заключение: социальный анамнез благоприятен,в связи с хорошими условиями проживания в настоящий момент и отсуствия контакта с туберкулезными больными.

• История заболевания

Больной относится к категории впервые выявленных больных.

Заболевание началось остро. Считает себя больным с 20 ноября 2012 года, когда почувствовал недомогание, повысилась температура до 38 градусов, появился сухой кашель. 21 ноября обратился в поликлинику по месту жительства и был госпитализирован в стационар ЦРБ города Тутаев с диагнозо верхнедолевая пневмония правого легкого, до 26.11 получал лечение от пневмонии, в больнице была сделана рентгенограмма и заподозрен диагноз инфильтративный туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе распада. Был направлен для дообследования и лечения в Ярославский областной противотуберкулезный диспансер.

Заключение: заболевание было выявлено при обращении больного в общелечебную сеть рентгенологическим методом,несвоевременно из за того что больной не проходил флюрографического исследования в срок. Необходимо провести дообследование и лечение.

4. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное. Тип конституции - гиперстенический. Температура тела 36.9^оС

Кожные покровы: Обычной окраски. Депигментаций, сыпи, шелушения кожи в других участках нет. Кожные покровы умеренной влажности. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти на руках обычной формы и цвета. Состояние волос удовлетворительное.

Видимые слизистые полости рта, носа, конъюнктивы глаз: бледно - розовые, влажные, блестящие. Высыпаний на слизистых нет.

Подкожно - жировой слой умеренно развит.

Лимфатические узлы затылочной, околоушной, подчелюстной, подбородочной, шейной, над и подключичной, подмышечной, локтевой, паховой, подколенной групп не пальпируются, кожа над ними не изменена и безболезненна.

Мышцы развиты умеренно, равномерно.

Кости, суставы без особенностей.

Социально-психологический статус: больной контактен, отношение к факту заболевания адекватное.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Осиплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, гиперстеничная, правая и левая ее половины симметричны. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет.. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Одышки нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено.Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится одинаково. Шума трения плевры не ощущается.

При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, одинаково проводится в симметричные участки легких.

Система кровообращения. Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, с частотой 67 в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.

Система органов пищеварения. Язык бледно-розовый, влажный, язв и трещин нет, обложен у корня белым налётом. Зев чистый, спокойный. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

Печень: При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи и выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

При осмотре область шеи не изменена. Щито...