Ишемическая болезнь сердца: обследование и лечение

Обследование больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ анамнеза заболевания и жизни, данных общего осмотра и исследований. Установление и обоснование окончательного диагноза. Этиология, патогенез и лечение заболевания.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав.каф. д.м.н. профессор

Соловьёв О.В.

Преподаватель, к.м.н., доцент

Мочалова О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Ф.И.О.: М. Александр Владимирович. 58 лет.

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия 1А. класс по Райзеку. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда с Q, нижней стенки миокарда). Гипертоническая болезнь III степени, ст.I, группа риска IV., СН III ф.к., НК IIА.. Хронический бронхит курильщика, ДН I.

Выполнил: студент IV курса,

Запольских А.А.

П-431

КИРОВ 2010г.

Общие данные

1. Ф.И.О: М. Александр Владимирович.

2. Возраст: 58 лет.

3. Национальность: русский.

4. Образование: среднее.

5. Место работы: ООО. «СОЮЗ» слесарь-инструментальщик

6. Адрес:

7. Дата поступления в стационар: 29.06. 2006 года.

Жалобы

1. Основные: головные боли, колющие боли в области сердца, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина. Боли появляются и усиливаются при выполнение физической нагрузки, иррадируют в левую лопатку, одышка (смешанная) при ходьбе на 300 м. и подъеме на 2 этаж.

2. Общие: слабость, недомогание, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

3.Дополнительные: непостоянный сухой кашель.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 28.01.06.г., когда накануне вечером поел вареные пельмени, наследующий день отмечал тошноту, рвоту, жидкий стул, колющие боли за грудиной, которые не купировались покоем и приемом нитроглицерина, усилилась одышка при ходьбе на 300 м. и подъеме на 2 этаж. 29.06.06. обратился в поликлинику МСЧ -52, после чего был госпитализирован в инфекционную больницу на подозрение инфекционного заболевания. 29.06.06., 29.06.06. были проведены э.к.г. исследования, на которых был выявлен рубец нижней стенки миокарда.1.07.06.обратился в поликлинику № 2 к кардиологу с жалобами на стеснение в груди, одышку, головокружение, после чего был госпитализирован в кардиологическое отделение больницы МСЧ -52.

Одышка впервые появилась 2004 г., которая появлялась только при выполнении чрезмерной нагрузки, а затем постепенно прогрессировала. Сухой непостоянный кашель появился ровно год назад, который усиливался в холодное время года.

Anamnesis vitae

Родился 8 июня 1948 г. в городе Кирове. Родился в срок, был на грудном вскармливании. Ходить и говорить начал в срок. Развивался в соответствии с возрастом. Окончил 9 классов, после чего поступил в С.Г.П.Т.У.-9 на токаря-универсала.

1966-1968 гг. служил в армии во Внутренних войсках. До 2000 г. работал токарем. . Женат, имеет двоих детей. Жилищно-бытовые условия в детстве и в последующем хорошие, питание полноценное. В последнее время отмечает повышение А.Д. до 180/110 мм.рт.ст..

Курит в течение 25 лет по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: О.Р.З., О.Р.В.И., грипп, ангина, краснуха, ветрянка.

В 1992 г. перенес ч.м.т. с потерей сознания, переломов не было.

Перенесенные операции: аппендактомия.

Аллергии нет, гемотрансфузий не было.

З.П.П.П., гепатит В,С, туберкулез отрицает.

Общий осмотр

1.Состояние: удовлетворительное.

2 Сознание: ясное.

3 Положение: активное.

4 Осанка: прямая, походка ровная.

5 Конституция: нормостеническая.

6 Телосложение: правильное.

7 Голова и шея баз особенностей.

8 Рост 177 см., вес 75 кг., окружность грудной клетки 101 см.

Индекс Пинье = 15 (норма около 20), телосложение пропорциональное.

Индекс Бругша = 50 (норма 50-55), рост пропорционален окружности грудной клетки.

Индекс Кеттле = 25 кг/мІ (норма 19-24).

9. Кожные покровы чистые, слегка бледные, сыпи и геморрагий нет, рубцы и шрамы отсутствуют. Влажность, эластичность кожных покровов в норме. Ногтевые пластинки без патологии. Волосяной покров на голове в норме.

10. Видимые слизистые физиологической окраски без трещин и высыпаний.

11. Подкожно-жировой слой развит нормально (складка на животе = 2см.). Подкожные вены без изменений. Отёков , болезненности, опухолей не выявлено.

12. Форма , конституция лимфоузлов в норме, болезненности нет.

13. Мышечная система развита удовлетворительно, сила достаточна, тонус в норме. Болезненности и инфильтраций нет.

14. Костная система без патологии. Деформаций и контрактур нет. Соотношение частей скелета пропорциональное.

15. Суставы нормальной формы, припухлости, ограничения движения, гиперемия отсутствуют. Болезненности суставов при пальпации нет. Объём движений в норме. Позвоночник : сколиозы, кифозы отсутствуют.

16. Температура тела: 36,6 С.

Осмотр дыхательной системы

1.Дыхание носом свободное, выделений нет. Болезненность носа и придаточных пазух отсутствует. Охриплости голоса нет.

2. Грудная клетка нормостеническая (грудная клетка в виде усечённого конуса, над и подключичные ямки выражены незначительно, рёбра имеют умеренно косое направление, межрёберные промежутки нормальных размеров, эпигастральный угол = 90 градусов, лопатки распологаются на одном уровне и равномерно участвуют в акте дыхания), ассиметрии нет, дыхание брюшное, ритмичное, нормальной глубины. ЧДД = 20/мин. Соотношение вдоха и выдоха сохранено.

3.При пальпации болезненность отсутствует. Эластичность, голосовое дрожание в норме. Уплотнений и инфильтраций не обнаружено.

4.Перкуссия: высота стояния верхушек спереди на 4см над ключицей с обеих сторон, сзади на уровне остистого отростка L7. Поля Кренига = 6см.

Нижние границы лёгких:

	правое	левое
l. parasternslis	верх. край 6-го ребра	-------
l. medioclavicularis	ниж. край 6-го ребра	-------
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. sсapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	остистый отр. XI грудного позвонка	остистый отр. XI грудного позвонка

Сравнительная перкуссия легких

	справа	слева
Над ключицей	легочный (короче)	легочный
Ключица	одинаковый
I м/р по L. parastern.	легочный	легочный
II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.	легочный	легочный (короче)
III м/р по L. mediaclavicul.	легочный	легочный (короче)
Моренгеймовская ямка	легочный	легочный
Подмышечная ямка	Другие файлы: Ишемическая болезнь сердца Обследование больного с диагнозом "ишемическая болезнь сердца", атеросклеротический кардиосклероз. Гипертрофия левых отделов сердца. Варикозная болезн... Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость... Ишемическая болезнь сердца Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сер... Ишемическая болезнь сердца: стенокардия Ишемическая болезнь сердца: характеристика и классификация. Характер стабильной стенокардии напряжения: клиническая картина, диагностика, лечение, про... Ишемическая болезнь сердца Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования....