Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии

Общее состояние больной, признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза: гранулирующая рана передней брюшной стенки. Ультразвуковая кавитация ран. Обработка раны пульсирующей струей, лучами лазера. Вакуумная обработка гнойной полости.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя отчество больного

Клинический диагноз

Вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии



I. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 62 года

3. Постоянное место жительства

4. Место работы, профессия, должность: пенсионерка ЖД, ШПЗ.

5. Кем направлен больной: по выписке из 2 хир.отделения

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям:

Да, нет, через….часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

7. Дата и время поступления: 11.03.2011, 7:30.

8. Группа крови A(II) вторая; резус: Rh- (отрицательный).

9. Побочное действие лекарств (непереносимость):

10. Диагноз направившего учреждения: Заболевание сигмы.

11. Диагноз при поступлении: гранулирующая рана передней брюшной стенки

12. Клинический диагноз:

А) основное заболевание: вторичная гнойная рана передней брюшной стенки в стадии регенерации после релапаротомии.

Б) сопутствующие заболевания: ХОБЛ сред. тяжести течения, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония II степени, риск III, II стадия, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

В) осложнения в течении данного заболевания:

12. Дата и название операции:

13. Послеоперационные осложнения:

14. Послеоперационные осложнения: отсутствуют

15. Дата выписки:



II. Жалобы

На наличие раны на передней брюшной стенке, боли в области раны, слабость, утомляемость, плохой аппетит, периодические боли и судороги в области левого бедра, потемнение в глазах, головокружение, бессонница.

III. История развития данного заболевания

Считает себя больной с 24 декабря 2010 года (95 суток), когда появились сильные спастические боли в нижней части живота, которые характеризовались возникающими тенезмами. За несколько дней до этого у нее возник запор. Вечером 24 декабря температура поднялась до 37,7°. Больная поставила очистительные клизмы, которые обеспечивали непродолжительный облегчающий эффект, и решила не обращаться за помощью в больницу, так как решила, что все пройдет само по себе. Так продолжалось до 9 февраля 2011 года, когда боли значительно усилились и больная потеряла сознание. Ее дочь вызвала скорую и больная была в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи во 2-е хирургическое отделение ЖДБ и была прооперирована по поводу: Заболевание сигмовидной кишки, осложненное абсцессом брюшной полости. Во время операции провели резекцию сигмовидной кишки с наложением сигмо-сигмовидного анастомоза. На следующий день после операции у больной повысилась температура до 39,3°С, появилась лихорадка, тошнота, рвота, острая резкая боль в животе. 11 февраля 2011 года была проведена релапаротомия, в связи с недостаточностью сигмо-сигмовидного анастомоза и развитием серозно-фибринозного перитонита, в ходе которой было проведена резекция сигмо-сигмовидного анастомоза и наложение колостомы. С 11 февраля до 11 марта ее состояние постепенно улучшалось с тяжелого до средней степени тяжести, температура снизилась до 37°С, интенсивность болей уменьшилась.

11.03.2011 она была переведена в 3-е хирургическое отделение с диагнозом: гранулирующая рана передней брюшной стенки, где и находилась на момент курации. В период с 11.03.2011 по 29.03.2011 проводились мероприятия, направленные на заживление послеоперационной раны, а именно проводились перевязки с 10% р-ром NaCl, обработка раневой поверхности( удаление некротизированных участков, гноя) и мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больной( витаминотерапия, лечение артериальной гипертензии).

IV. История жизни больного

Родилась в Оренбурге, развивалась по возрастам. В семье было четверо детей (она старшая). Образование - 8 классов, с 16 лет пошла работать на кирпичный завод, затем работала на шпалопропиточном заводе (с 32 лет). На пенсию ушла в 58 лет.

Есть муж, имеет двоих детей. В течении жизни никакими серьезными заболеваниями не страдала, за исключением респираторно-вирусных инфекций. Травм не получала. Вредных привычек не имеет (курение, алкоголь, наркомания). Аллергии на лекарственные средства не выявлено. Родители больной умерли рано, по ее словам, отец - от двустороннего воспаления легких, а мать - от мышиной лихорадки. Один раз делали переливание крови (330мл - во время операции ). Переливание перенесла нормально, осложнений, связанных с этим не было.

По словам больной, у нее было 3 беременности, 2 раза были роды, 1 раз делала аборт. Гинекологических заболеваний нет.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное (лежит на левом боку). Температура тела нормальная. Вес-100 кг при поступлении Гиперстения, присутствует ожирение 2 степени. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, дряблые, на них имеются пигментные пятна белого цвета. Регионарные лимфатические узлы головы, шеи и конечностей не пальпируются и безболезненны.

VI. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система

Субъективные данные

Редко проявляющиеся боли в области левого бедра, проявляющиеся вместе с судорогами, возникают в спокойном состоянии (связываются с пониженной физической активностью). Суставы подвижные, без деформаций. Нарушений функции конечностей не обнаружено. На ногах небольшие отеки.

Объективные данные

Состояние артериальных сосудов на конечностях в норме, имеется варикозной расширение вен на нижних конечностях. Ногтевые пластинки и волосы без изменений.

Дыхательная система

Субъективные данные

Кашля и болей нет, одышка возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер.

Объективные данные

Грудная клетка гиперстенической формы, видимых нарушений не наблюдается, Дыхание свободное, через нос, смешанного типа, ритмичное, частота дыхания 17 дыхательный движений в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная, эластичная. При перкуссии отклонений не обнаружено. Аускультативно выявлен о везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система

Субъективные данные

Бывают редко возникающие колющие боли в сердце, которые иррадируют в плечо. Выявлены небольшие отеки ног, одышка при физической нагрузке.

Объективные данные

При пальпации пульс на лучевой артерии 68 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, ненапряженный, обычный по форме, синхронный на обоих руках. АД: 120/80. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, Верхушечный толчок ограниченный, определяется на 2 см от левой средне-ключичной линии. При перкуссии границы относительной тупости несколько смещены влево. Границы абсолютной сердечной тупости не изменены. При аускультации наблюдается акцент II тона на аорте. Патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Субъективные данные:

На данный момент болей нет, аппетит ослаблен, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда наблюдается отрыжка. Стул 3-4 раза в день, жидкий, зеленовато-коричневый. Наблюдается повышенное отхождение газов.

Объективные данные

Полость рта без видимых изменений, язык с черным налетом. Наблюдается отсутствие нескольких зубов на верхней и нижней челюстях, вставных зубов нет. Десны без изменений. Живот округлый, симметричный, наблюдается некоторое вздутие. Поверхностная пальпация безболезненная. Видимой пульсации, перистальтики не наблюдается. На коже кроме раны имеется рубец округлой формы, диаметром примерно2,5-3 см и глубиной 1 см. Получить размеры печени по Курлову и произвести полную пальпацию органов брюшной полости не представляется возможным из-за наличия раны. Перистальтические шумы кишечника хорошо выслушивается.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день. Цвет мочи желтый, без видимых изменений. Количество примерно 100 мл.

Объективные данные

При пальпации почек изменений не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система

Признаков нарушения не обнаружено.

Нервная система

На нарушения памяти больная не жалуется, сон нормальный. Периодические головные боли, состояние спокойное.

Объективные данные

А) Состояние больной вменяемое, внимание не нарушено, адекватно воспринимает происходящее.

Б) Тонус мышц и объем движений ослаблен

В) Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

VII. Местные признаки заболевания

В области средней линии живота, в мезогастрии, имеется рана, закрытая марлевой повязкой. После снятия повязки,...