Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Жалобы при поступлении. Заболевания сердца и сосудов. Исследование органов и систем. Заключение по истории болезни. Признаки воспалительного процесса. Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого. Лечение, диспансерное наблюдение у терапевта.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ГБОУ ВПО Российский Национальный

Исследовательский Медицинский Университет

имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Федулаев Ю.Н.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Балтийская Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО

Возраст 63 года

Дата поступления в стационар 01.04.2014г.

Дата курации 03.04.2014г.

Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3

Москва, 2014г.

Паспортная часть

ФИО

Пол - мужской

Возраст - 63 года (1950 г.)

Постоянное место жительства - Россия, г. Москва, ЮВАО, Симоновский вал ул.

Профессия: пенсионер

Дата поступления - 01.04.2014г. в 13:50

Дата курации - 03.04.2014г

Клинический диагноз

Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Настоящее ухудшение наблюдается с 27.03.2014, заболевание началось остро, возник кашель с мокротой, слабость, потливость, температура тела повысилась до 37, 5 грд С. 01.04.2014 температура тела повысилась до 38, 2 грд С, пациент вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ГКБ№13.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

К.В.П. родился 1950 г.

Трудовой анамнез:

Пенсионер. Профессиональные вредности: нет.

Бытовой анамнез:

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, 3 раза в день.

Вредные привычки: курение.

Страховой анамнез: инвалид III гр.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Лекарственная непереносимость: отрицает

Семейный анамнез: Не отягощен. У ближайших родственников отсутствуют злокачественные новообразования, эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психические отклонения, геморрагические диатезы, алкоголизм.

Перенесенные заболевания: Резекция щитовидной железы, ОИМ в 1994 г, ОНМК в 2008 г. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 170\80 мм. рт. ст. адаптирована к АД 120\80

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает. У ближайших родственников отсутствуют туберкулез, венерические заболевания.

Первый этап диагностического поиска.

На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения) можно предположить у него следующие заболевания:

Заболевания сердца и сосудов:

- Гипертоническая болезнь

- Сердечно-сосудистая недостаточность

Заболевание органов дыхательной системы:

- ХОБЛ

- Эмфизема легких

- Пневмония

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Питание удовлетворительное.

Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологических изменений. Температура 36,9 С. Отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Костно-мышечная система без видимых изменений

Исследование органов и систем.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ: кашель с отхождением мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки

ОСМОТР

Нос. Форма носа не изменена. Характер дыхания через нос - свободное. Отделяемое из носа отсутствует.

Грудная клетка.

Форма грудной клетки: коническая

Ширина межреберных промежутков - умеренные.

Величина эпигастрального угла - прямой.

Положение лопаток и ключиц - выступают умеренно.

Дыхание.

Тип дыхания - брюшной

Симметричность дыхательных движений: симметричны, отставания половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено

Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту: 18.

Ритм дыхания - ритмичное.

Соотношение длины вдоха и выдоха 1:1

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная пальпация безболезненная, грудная клетка резистентная.

Голосовое дрожание: проводится во все отделы.

Сравнительная перкуссия: легочный звук, притупление звука.

Топографическая перкуссия:

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	4 см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	V межреберье
по срединно-ключичной линии	VI ребро
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток ThXI	остистый отросток ThXI

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Дыхание с жестким оттенком в нижней доле правого легкого. Справа выслушиваются единичные сухие хрипы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Осмотр шеи.

Состояние вен и артерий без изменения.

Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца отсутствует.

Видимые пульсации: верхушечный толчок; эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок. Локализация - 5 межреберье

Сила - умеренный.

Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация на основании сердца, пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины, эпигастральная пульсации не выражены.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

правая:

в 5 межреберье - на 1 см кнаружи от правого края грудины.;

левая:

в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии;

верхняя:

в 3 межреберье по левой парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.

Ширина сосудистого пучка: 5,5см.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на уровне 5 межреберья по левому краю грудины;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

верхняя: на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны приглушены. Ритм правильный. Шумов нет.

Артериальное давление (АД). 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках

ЧСС 75 уд./мин

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ Т...