Беременность, 39-40 неделя. Отягощенный акушерский анамнез

Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.
Краткое сожержание материала:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

ГОУ ВПО ИГМА

Кафедра “Акушества и гинекологии”

Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия легкой степени. Бронхиальная астма, длительная ремиссия.

Ижевск 2013г

Паспортные данные:

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 25лет

3. Семейное положение: замужем

4. Профессия, должность: бухгалтер, ООО Позитив

5. Дата поступления: 11.03.13

6. Беременность, Роды: 1беременность,1роды

7. Группа крови, резус фактор: AB(IV) Rh+

8. Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия легкой степени. Бронхиальная астма, длительная ремиссия.

9. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма

Анамнез беременности:

Течение настоящей беременности:

1-ый триместр - общие заболевания отрицает, отмечала тошноту, несколько раз была рвота, АД - 120/80 мм рт. ст.

2-ой триместр - общие заболевания отрицает, появилась изжога, прибавка в весе 8 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Первое шевеление плода на 16-ой неделе.

3-ий триместр - общая прибавка в весе за беременность 10 кг, равномерная. АД - 120/80 мм рт. ст. Причина госпитализации - преэклампсия,роды.

Анамнез акушерский:

1. Менструальная функция: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу, 5-6 дней через 28 дней, обильные, безболезненные. . Дата последней менструации - 11.06,12.

2. Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха.

3. Половая функция: Начало половой жизни в 21 год, первый брак. Муж - 27 года, здоров, без вредных привычек.

4. Детородная функция:

1-ая беременность - настоящая

5. Контрацепция до беременности: презервативы.

Функция органов пищеварения и мочеотделения без особенностей.

Аллергоанамнез - без особенностей.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек нет.

Проф. Вредности - нет

Муж здоров.

Данные объективного обследования:

1. Жалобы на боли во время схваток, голова не болит, зрение ясное, отеков есть незначительные на нижних конечностях., общее состояние - удовлетворительное.

2. Телосложение правильное, пропорциональное, нормостенического типа, рост - 155 см, вес - 70.8 кг, t - 36,6.

3. Нервная система: зрачковые рефлексы сохранены, сон спокойный.

4. Состояние психики: настроение хорошее, небольшой страх перед родами.

5. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, акцента II-го тона нет, АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту.

6. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту.

7. Мочеполовая система: дизурических расстройств нет.

Данные наружного акушерского исследования в момент поступления:

1. Размеры таза:

d. spinarum - 22 см, d. cristarum - 26 см, d. trochanterica - 32 см, c. externa - 23 см.

2. Высота стояния дна матки - 37 см, окружность живота - 101 см, предполагаемые размеры плода - 3737

3. Пояснично-крестцовый ромб - 11см х 11см

4. Индекс лучезапястного сустава - 15см

5. Состояние сократительной деятельности матки - матка сокращается при пальпации.

6. Положение плода - продольное, предлежание - затылочное, позиция - первая, вид - передний, сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.

Данные внутреннего акушерского исследования 16.03.2013 в 7:40

а) Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшее.

б) шейка матки центрирована длиной до 0.5см, мягкая, тонкая, открытие 3см.

в) плодный пузырь цел

г) предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз

д) экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12 см.

е) диагноз на основании исследования: I-ый период 1-ых срочных родов, головное предлежание.

Лабораторные исследования.

полный анализ крови:

Гемоглобин---100 г\л

Эритроциты---3.4*10¹² \л

Лейкоциты--- 4,5*10⁹\л

Эозинофилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 1%

Сегменты.--- 49%

Лимфоциты--- 39 %

Моноциты--- 9%

СОЭ--- 37мм\ч

тромбоциты 320*10⁹\л

время свертывания: 6мин20сек

время кровотечения: 5мин35сек

Анализ мочи.

Цвет- желтый

Прозрачность - слабо мутная

Удельный вес - 1011

Белок - не обнаружен

Лейкоциты - 1-2 в п\з.

Эпителий плоский 1-3 в п\з.

Биохимический анализ крови:

сахар 43.9ммоль/л

общий белок 69.8,2 г\л

АСТ 30,6

АЛТ 25,4

фибриноген 5.2 г\л

ПТИ 107 %

Микроскопия мазка:

лейкоциты 12-15 в п\з

эпителий: 4-7

флора: един. кокки

трихомонады- отр.

Закл.: 1 степень чистоты влагалища.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85-57 в мин, дыхательная аритмия, ЭО вертикальная.

Сводка патологических данных:

Бронхиальная астма.

Эррозия шейки матки.

Уреаплазма.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Диагноз и его обоснование:

1-ая беременность, 39-40 неделя, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. I-ый период 1-ых срочных родов.

Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 11.06.11), матка увеличена, высота ее стояния - 37 см, окружность живота - 101 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; хорошо выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка).

Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность первая по счету.

Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации -11.06.12 , с этого дня до настоящего времени прошло 279 дней, что соответствует 39 недели беременности.

На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили продольное положение плода в переднем виде затылочного предлежания, первая позиция.

Предположительный вес плода: умножаем окружность живота (101см) на высоту стояния матки (37 см), получается приблизительно 3737 г, следовательно плод крупный.

Из акушерского анамнеза известно, у женщины эрозия шейки матки, что является отягощением акушерского анамнеза.

О наступлении I-ого периода родов свидетельствуют появление схваток и данные влагалищного исследования: сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева, образование плодного пузыря.

Из акушерского анамнеза известно, что данные роды по счету являются первыми. беременность акушерский роды

Предполагаемая дата родов:

Роды срочные: срок родов по последней менструации 18.06.13.

План ведения родов, обоснование, прогноз родов:

Роды вести консервативно с применением спазмолитиков и анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Роды вести с функциональной оценкой таза.

Учитывая, что плод находится в переднем виде затылочного предлежания и размеры таза матери соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов.

Течение родов (16.03.13)

1. I-ый период родов (период раскрытия)

Тактика ведения: Активное наблюдение за состоянием роженицы (окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника; при излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах, и проводят влагалищное исследование) и плода (выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут, наблюдают за характером вставления головки плода - это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании).

Мочевой пузырь необходимо опорожнить, т. к. переполнение его может мешать нормальному течению родов.

Обезболивание родов: Sol. Promedoli 1% 1-2 ml подкожно.

Предупреждение рвоты: Седуксен 5-10 мг.

Течение:

7...