Аллергический дерматит. Профилактическое лечение по поводу чесотки

Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференциальный диагноз. Аллергический дерматит и нумулярная экзема: этиология, первичные и вторичные элементы.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

ГОУ ВПО «Амурская Государственная Медицинская Академия»

РОСЗДРАВА

Кафедра Дерматовенерологии

История болезни

Клинический диагноз: Аллергический дерматит. Профилактическое лечение по поводу чесотки

Благовещенск, 2006 год



Паспортная часть

Ф.И.О. Максим Александрович.

Возраст: 1 год 7 мес.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Место жительства: с. Белогорье.

Диагноз: Аллергический дерматит. Чесотка.

Жалобы

Жалобы при поступлении: на кожные высыпания сначала на животе, затем на спине и голове. Наличие у ребёнка постоянного зуда, который усиливается вечером и ночью. Наличие у ребёнка обшей слабости, вялости; ребёнок плаксив.

Anamnesis morbi: мама считает ребёнка больным с начала марта, когда они сходили в гости. Через неделю после игры с другим ребёнком у мальчика появился сильный постоянный зуд, который усиливался вечером и ночью. Ещё через неделю у ребёнка появились высыпания на теле: красные пятна с неровными краями, размером до 1,5см. Пятна сначала были на животе, затем распространились на спину, голову. Мама самостоятельно лечила ребёнка серной мазью, отметила уменьшение кожного зуда, но пятна не исчезали.

Anamnesis vitae:

Дата рождения: 23.08.2005г.

Место рождения: Амурская область, с. Белогорье.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без патологии. Роды самостоятельные. Патологии новорожденности не отмечается. Ребёнок находился на искусственном вскармливании с первых дней жизни. В физическом и умственном развитии ребёнок не отстаёт. Прививки поставлены согласно календарю.

Наследственный анамнез: врождённых заболеваний и пороков развития нет.

Аллергологический анамнез

Наличие аллергических реакций на прием пищевых продуктов, лекарственных веществ у родственников не отмечается.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное. Температура 36,5 о С.

Сознание ясное. Ребёнок контактен, активен. Раздражительности не отмечается, улыбается.

Выражение лица: спокойное.

Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 87см, вес 12,3кг

Кожный покров обычного цвета, кожа имеет блеск, не лоснится, отверстия сальных желёз не расширены. Цианоз, иктеричность отсутствуют. Влажность, тургор и эластичность кожи удовлетворительные. На коже имеются высыпания в виде розовых пятен с неровными краями, размером до 1,5см. Пятна локализуются на передней брюшной стенке, спине, голове, груди. В межпальцевых промежутках, ладонях, голове имеются единичные, парно расположенные папуловезикулы, пузырьки. Ссадины от расчёсов кожи обнаруживаются в межпальцевых промежутках, на ладонях, голове. Слизистые оболочки розового цвета, чистые, влажные. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров развит умеренно. Изменений со стороны волос (пушковых, длинных) не отмечается, ломкости нет. Ломкости ногтей нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Отёки не обнаружены. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы визуально не определяются; при пальпации определяются в виде мелкой горошины, безболезненны, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации болезненность и уплотнения не наблюдаются.Тонус мышц сохранен. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.Суставы без деформаций, пассивные и активные движения безболезненны, в полном объёме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, свободное. Слизистого отделяемого из носа нет. При пальпации в области лобных и гайморовых пазух болезненность отсутствует. Одышки нет. Голос обычный. Слизистая зева интактна. Миндалины не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметричная, без деформаций. Углы лопаток направлены вниз, прилегают плотно. Ход ребер - умеренно косой. Межреберные промежутки не увеличены. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Частота дыхания 19 в минуту. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных точках определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы лёгких не изменены.

При аускультации над всей поверхностью лёгких в точках сравнительной перкуссии выслушивается везикулярное дыхание, соотношение вдоха к выдоху 3:1:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Заключение: При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено.



Система органов кровообращения

Пульс симметричный, ритмичный (pulsus regularis, aegualis) обычного напряжения и наполнения (pulsus regularis, aegualis). Форма (скорость) пульса не изменена. Частота - 75 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст.

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца и во втором межреберье не наблюдается. Частота сердечных сокращений 75 удара в минуту.

Пальпация

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1,5см), средней силы, высоты и умеренной резистентности. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме. Конфигурация сердца правильная. При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов не нарушено. Расщепление или раздвоение тонов не выявлено, шумов нет. Заключение: При исследовании сердечнососудистой системы патологии не выявлено.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык влажный, налёта нет, сосочки хорошо выражены. Десны розовые, кровотечений не наблюдается. Слизистая полости рта чистая, розовая. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запах изо рта отсутствует.Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Осмотр живота

Левая и правая половины живота симметричны друг другу и равномерно участвуют в акте дыхания. Вздутия живота не отмечается. Пупок втянут.

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско болезненнсоть со стороны органов брюшной полости отсутствует, локальных изменений не выявлено.

При аускультации живота определяются отдельные кишечные шумы.

Пальпация поджелудочной железы

При пальпации определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Глубокая бимануальная пальпация печени по методу Образцова -Стражеско: печень пальпируется по краю рёберной дуги; печень мягкая, безболезненная, нижний край острый.

Размеры печени по Курлову: 8*7*5 Желчный пузырь не пальпируется.

Заключение: патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Система органов мочевыделения.

Визуально почечная область не изменена.

Глубокая методическая скользящая бимануальная пальпация по Образцову-Стражеско: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Акт мочеиспускания свободный и безболезненный.

Заключение: со стороны органов мочевыделительной системы патологических изменений не выявлено.

Нервная система и органы чувств.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сознание ясное. Сон сохранён, глубокий, засыпание быстрое. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Рефлексы сохранены. Функция вестибулярного аппарата не нарушена.

Локальный статус

На передней поверхности живота, груди, спины, головы имеются высыпания в виде розовых пятен с неровными краями, неправильной формы, размером до 1,5см. Высыпания не симметричны, не склонны к слиянию, пятна не возвышаются над поверхностью кожи. Вокруг пятен наблюдается отёчность. Имеются микровезикулы, которые после вскрытия оставляют мокнущие микроэрозии. Кожные высыпания располагаются поверхностно, умеренно плотной консистенции. В области межпальцевых промежутков, на ладонях, голове, передней брюшной стенке имеются единичные, парно расположенные папуловезикулы, пузырьки. Отмечается наличие микрорасчёсов.

Анализ крови

гемоглобин

Другие файлы: История болезни - Педиатрия (аллергический дерматит) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯКАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФА... Аллергия Понятие аллергии и аллергенов. Описание видов аллергии: атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, п... Педикулез, чесотка и дерматозоонозы Изучение признаков, симптомов и особенностей лечения педикулеза. Головные, лобковые и платяные вши. Этиология и клинические проявления чесотки "чистоп... Токсикодендроновый дерматит и токсический эпидермальный некролиз Токсикодендроновый дерматит: характеристика, причины возникновения, провоцирующие факторы, клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика... Чесотка. Лечение чесотки.