Акушерско-гинекологический сепсис

Смертность при акушерско-гинекологическом сепсисе. Понятия сепсиса и его классификация. Фазы течения гнойной инфекции. Возбудители септических состояний. Внутренний механизм свертывания крови путем активации фактора Хагемана и коллагеновых структур.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Акушерско-гинекологический сепсис

Введение

Несмотря на все успехи теоретической и практической медицины, сепсис остается одной из нерешенных проблем XX века. Об этом красноречиво свидетельствуют следующие цифры: летальность при септическом шоке в 1909 г. была 41%, в 1985 г. она составила 40%. Послеродовая инфекция является ведущей в структуре материнской смертности. При исследовании частоты сепсиса установлено, что каждый год в США регистрируется от 300 до 500 тыс. случаев сепсиса, число фетальных исходов при этом колеблется в пределах от 30 до 90%.

Что касается госпитального сепсиса, то в больнице развитие сепсиса обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития сепсиса несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры. Например, при использовании инвазивных устройств могут повреждаться внутренние мембраны (повреждения кожных покровов при заборе анализов крови, внутривенные и внутримышечные инъекции др.), что служит отправной точкой инфицирования.

Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Увеличению случаев хирургического сепсиса способствует применение иммуносупрессоров, таких как кортикостероиды, химиотерапия, радиация и т.д. Некоторые неотложные состояния несут повышенную вероятность развития сепсиса, например, геморрагический шок, ишемия, при повреждении тканей родовых путей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличивать риск возникновения генерализованной инфекции. Смертность при акушерско-гинекологическом сепсисе в настоящее время составляет 20-40%, несмотря на применение современных методов медикаментозного и хирургического лечения.

1. Определение понятия и классификация

Слово «sepsis» имеет греческое происхождение и означает гниение, разложение и ассоциируется с болезнью и смертью. После открытия роли микробов в гнилостных процессах, сепсис стал синонимом тяжёлой, диссеминированной инфекции, «отравления» крови или гнилокровия.

Классическое определение сепсиса звучит так: Сепсис - это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной и вирусной флоры из очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них - во все органы и ткани организма.

Несмотря на то, что проблема сепсиса остается весьма актуальной на протяжении многих десятилетий, в вопросах терминологии и в понимании самой сути сепсиса по-прежнему сохраняется много спорного и неясного.

Свидетельством сложности и нерешенности многих кардинальных вопросов патогенеза сепсиса, его терминологии служит проведение 5-ти Всемирных конгрессов, посвященных проблеме сепсиса, шока и воспаления, состоявшихся в Мюнхене с 1988 по 2000 г., Чикаго (1991), организация Академии полиорганной недостаточности в Триесте (Италия), постоянное проведение Европейских согласительных конференций (Лиссабон, 2003; Брюссель, 2004).

Сепсис целесообразно рассматривать как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, как следствие генерализации инфекции, первоначально локализовавшейся в первичном очаге. Хирургическая инфекция вначале возникает и существует как местный гнойный процесс.

Затем, при определенных условиях (общий воспалительный процесс, наличие некротических тканей в ране, большая микробная обсемененность и т.д.), возможно развитие общих проявлений в виде синдрома гнойно-резорбтивной лихорадки. В этом случае общие явления объясняются резорбцией микробных токсинов из гнойного очага и продуктов распада тканей в ране. Целесообразно выделять начальную фазу сепсиса.

Различают следующие фазы течения гнойной инфекции:

I. Местная гнойная инфекция.

II. Общая гнойная инфекция:

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка

2. Начальная форма сепсиса

3. Септицемия

4. Септикопиемия

Большинство хирургов по типу клинического течения разделяют сепсис на молниеносных, острый, подострый и хронический.

В акушерстве, в зависимости от срока заболевания, различают ранний сепсис, развивающийся в первые 14 дней после аборта или родов, и поздний сепсис - после 14 дней.

По длительности течения выделяют (Я.П. Сольский с соавт., 1979):

— молниеносный сепсис, который возникает в первые часы или дни после родов, характеризуется тяжелым течением, часто заканчивается летальным исходом в течение суток;

— средний по продолжительности сепсис течет остро 2-3 недели;

— затяжной сепсис длится до 2-3 месяцев.

Акушерский сепсис чаще всего развивается в результате недостаточного лечения локальных гнойно-септических осложнений.

Входными воротами для инфекции в послеродовом периоде чаще всего являются разрывы стенок влагалища, шейки матки, плацентарная площадка. В редких случаях источником могут быть другие очаги - экстрагенитальные заболевания. Кроме того, причинами возникновения сепсиса в послеоперационном периоде могут быть внутрисосудистые катетеры, катетеры в мочевом пузыре, эндотрахеальные трубки и др.

В повседневной клинической практике принято классифицировать сепсис по виду микроба-возбудителя: стафилококковый, колибациллярный, синегнойный и т.д. Поскольку вид микроба значительно влияет на клинику сепсиса, такое деление имеет определенное практическое значение, ибо ориентирует врача в отношении наиболее рациональной антибактериальной терапии. Как известно, микрофлора в виде монокультуры встречается менее чем у половины больных. Видовой состав ее в очаге и в крови часто не совпадает, а в процессе лечения довольно быстро меняется. Клиническое течение сепсиса определяется не только видом возбудителя и его «дозой», но и в значительной мере характером реакции организма на эту инфекцию, а также рядом других факторов, в частности состоянием первичного и вторичных септических очагов, сопутствующими заболеваниями, возрастом больных и другие.

В зависимости от локализации первичного очага различают одонтогенный, отогенный, акушерско-гинекологический, урологический, хирургический и другие виды сепсиса. Исключительным достижением с теоретической и практической точек зрения, изменившим всю концепцию сепсиса, было открытие ряда мощных эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции. В настоящее время общепринято мнение, что сепсис не может считаться результатом прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной системе, проходящих в своем развитии от состояния избыточной активации («фаза гипервоспаления») к состоянию иммунодефицита («фаза иммунопаралича»). Организм, таким образом, является активным участником деструктивного, а точнее аутодеструктивного процесса. Септический «аутоканнибализм» - понятие, которое было введено для описания метаболизма больного с сепсисом. За последние 40-50 лет характер микрофлоры при сепсисе существенно изменился. В наше время ведущую роль играет грам-отрицательная флора (кишечная палочка, палочка сине-зеленого гноя, клебсиелла, протей). Одним из самых мощных пусковых агентов сепсиса является липополисахарид мембран грам - отрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин.

Определение сепсиса, принятое североамериканским консенсусом (табл. №1), является самым взвешенным, хотя и не раскрывающим всех особенностей патогенеза этого состояния.

Табл. 1. Терминология, принятая на Североамериканской согласительной конференции, 1991 г.

Инфекция	Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма
Бактериемия	Наличие бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)	Отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется 2 или более клиническими признаками: температура тела >38°С или <36°С, ЧСС >90/мин, частота дыхания > 20/мин или РаСО2 < 32 мм рт. ст., лейкоциты > 12000/мл или < 4000/мл или незрелые формы >10%
Сепсис	Системный ответ на инфекцию, который характеризуется 2 или более признаками SIRS. Системная реакция манифестирует в виде двух или более признаков: Облигатные диагностические критерии сепсиса: — температура выше 38°С или гипотермия ниже 36°С: — тахикардия (ЧСС > 90 в мин); — тахипноэ (ЧД>20 в мин или раСО2<32 мм... Другие файлы: Хронический эндометрит, хронический двусторонний аднексит. Первичное трубно–перитонеальное бесплодие Общее состояние здоровья пациентки. Акушерско-гинекологический анамнез. Дифференциальный, клинический диагноз и его обоснование. Гинекологический стат... Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш Анамнез жизни и заболевания больной. Акушерско-гинекологический анамнез, объективный статус. Гинекологический статус, план обследования. Предварительн... Полный самопроизвольный аборт Жалобы больной на периодические тянущие боли внизу живота и пояснице, скудные кровянистые выделения из влагалища. Акушерско-гинекологический анамнез.... Беременность 36-37 недель. Головное предлежание. Нефропатия I Акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности. Результаты объективного, наружного акушерского и лабораторного исследований. Клин... История течения беременности Акушерско-гинекологический анамнез. Течение настоящей беременности до начала курации. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его о...