Хронический остеомиелит правого тазобедренного сустава, абсцесс копчиковой области со свищевым ходом. Биохимический анализ крови. Жалобы на боли в животе. Исследование печени, селезенки, поджелудочной железы. Прогноз для восстановление трудоспособности.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

Размещено на

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой - профессор ХОДАКОВ В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз: АБСЦЕСС КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ, ОСТЕОМИЕЛИТ ПРАВОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(курация - 28 - 29 апреля 2004 года)

Куратор: студент 304 группы

лечебно-профилактического факультета

ШОРОМОВ А.А.

Преподаватель: КРОХИН Д.И.

Екатеринбург 2004 г.

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ш Ф.И.О.

Ш Возраст

Ш Пол: мужской

Ш Национальность: русский

Ш Место работы: не работает

Ш Домашний адрес: г. Екатеринбург, ул. кв., ближайшие родственники отсутствуют.

Ш Социальный статус - инвалид I группы.

Ш Дата поступления в клинику: 20.04. 2004 года, 21:20.

Ш Диагноз при поступлении: острый гастроэнтероколит, остеомиелит правого тазобедренного сустава.

ЖАЛОБЫ

На момент начала курации пациента беспокоят недомогание, слабость, боли в животе, характер боли: диффузная, ноющая, не зависящая от приема пищи и времени суток. Возникают неожиданно приступы тошноты. Температура на момент курации 37 0С.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент заболел остро в ночь с 15 на 16 апреля, когда возникла рвота пищей, затем желчью с примесью крови. Приступы повторялись 6-7 раз, имелся сильный озноб и температура (37,8 0С). Принимал аспирин, чтобы снять озноб и температуру.

16.04. возникла рвота при попытке пить; кишечная диспепсия - многократный жидкий стул слизистого характера; возникли боли в животе, носящие разлитой характер, возникающие периодически. Для купирования принимал антипиретики.

17.04. температура до 38 0С, рвота при попытке пить; кишечная диспепсия - однократный жидкий стул, начал принимать левомицетин (5 таблеток), озноб после приема антипиретиков, вызвал терапевта.

19.04. был назначен диклофенак.

20.04. произошло поднятие температуры до 38,60С

Была вызвана машина скорой помощи, и больной в неотложном порядке доставлен в ГКБ №40 (20.04. 2004 года, 21:20).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- ухудшение самочувствия;

- потеря работоспособности;

- высокая температура.

2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

- не выявлены.

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

- Кожной сыпи не отмечается. Боли в суставах, мышцах, одевается с чужой помощью. В результате колотого ранения в поясничном отделе позвоночника парализована вся нижняя половина тела ниже поясничного отдела позвоночника.

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет, кровотечений не бывает. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет. Кашель, кровохарканье отрицает.

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- не выявлены.

6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепато-билиарной систем:

- многократный жидкий стул слизистого характера

- боли приступообразные, диффузные, ноющие, не зависящие от приема пищи и времени суток.

7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата:

- не выявлены

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился первым в семье, доношен.

На момент рождения здоровье матери было удовлетворительным, продолжительность жизни родителей: мать умерла в возрасте 50 лет, отец - в 52 года.

Туберкулёз, онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, психические заболевания у родственников не зафиксированы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:

Раннее детство провел удовлетворительно: начал учиться с 7 лет, окончил 11 классов.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ:

Закончил ГПТУ. С 18 лет работал строителем в течение 13 лет.

Характеристика рабочей обстановки: работа на улице, продолжительность - 9 часов, сопровождается значительным физическим напряжением и утомлением; температура рабочей среды - удовлетворительная.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

В детстве - ревматизм; стенокардия.

5 лет назад перенес травму поясничного отдела позвоночника, нижние конечности обездвижены, болевая и тактильная чувствительность отсутствует, мочеиспускание самопроизвольное.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1) аллергических заболеваний в семье нет;

2) аллергические реакции на введение сывороток, медикаменты и трансфузии компонентов крови не зафиксированы.

ПОЛОВАЯ И СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ

Не женат, детей не имеет.

ХАРАКТЕРИСТИКА БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Благоустроенная квартира, характер и качество питания - удовлетворительные, одежда и обувь - по сезону.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Курит более 20 сигарет в день. Приём алкогольных напитков и наркотических веществ и токсикоманию отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Случай заболевания первый.

- контакта с инфекционными и длительно лихорадящими больными не было;

- контактов с больными животными и трупами животных не было;

- укусам насекомых не подвергался;

- паразитов, грызунов и домашних животных в жилых помещениях нет;

- соблюдает правила личной гигиены;

- профилактическим прививкам не подвергался.

- за последние 5 лет из города не выезжал.

- сырых яиц и молока не пил.

II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСМОТР В ЦЕЛОМ:

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.

Общее состояние - средней тяжести.

Сознание - ясное, адекватен к окружающей обстановке.

Положение - пассивное (постельный режим).

Осанка и походка: не оценивались, так как у больного обездвижены нижние конечности.

Самочувствие - удовлетворительное.

Настроение - подавленное.

ОСМОТР ПО ЧАСТЯМ ТЕЛА:

Голова правильной формы, средних размеров, симметричная.

Лицо - округлое, симметричное, мимика сохранена. Глаза, нос, рот и уши - без особенностей.

Шея - обычной формы, короткая; щитовидная железа 0 степени.

Пропорции грудной клетки: грудная клетка пропорциональная, её длина равна ширине. Длина грудной клетки равна длине живота; грудная клетка обычной формы. Грудные железы - без особенностей.

Живот втянут, не выступает над передней поверхностью грудной стенки.

Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.

Рост - 170 см.

Масса - 70 кг. Индекс Кетле - 24.

Телосложение правильное, конституция ближе к нормостенической.

ОСМОТР СНАРУЖИ ВНУТРЬ:

КОЖА И ЕЁ ДЕРИВАТЫ:

Кожа бледная, повышенной влажности, температура кожи нормальная. Эластичность кожи в норме, очаговых повышений температуры не обнаружено.

Обнаружен ровный рубец от колотого ранения в поясничной области длинной 2 см.

Имеется постоперационный рубец на копчиковой области длинной до 8 см с гиперемией кожных покровов вокруг рубца.

Сыпей и геморрагических проявлений не обнаружено, пигментации, наружные опухоли отсутствуют

Ногти правильной формы, блестящие, обычного цвета, с ровными краями.

Тип оволосения - мужской. Волосы на голове густые, повышенного выпадения нет.

КОНЪЮНКТИВА, СКЛЕРЫ, ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ НОСА, ГУБ, ПОЛОСТИ РТА

Конъюнктива века розовая, блестящая, чистая, отмечается краевая субиктеричность склер. Видимые слизистые оболочки носа, губ и полости рта - без особенностей.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Слой подкожной жировой ткани выражен слабо. Толщина складки над большими грудными мышцами = 1 см, на животе на уровне пупка (вертикальная складка) = 2 см, на плече и под углом лопатки - по 2 см (вертикальная и горизонтальная складки).

Подкожная жировая ткань распределена равномерно. Отёки на ногах мягкой консистенции, умеренной выраженности, цвет отечной кожи - бледный. Болезненность подкожной ж...