Бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести
Алтайский Государственный медицинский университетКафедра терапии и семейной медицины ППС и ФПКс курсом клинической иммунологии и аллергологии.Зав.каф. проф. Хабаров А.С.Клиническая история болезниОтделение пульмонологии АККБ.Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести, обострение, ДН0.Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.Преподаватель: асс. Цигулева О. А.Куратор: Березовикова И.И., ст-ка 536 гр.Барнаул 2008 г.Паспортные данныеФ.И.О. …Возраст: 41 годГод рождения: 03.03. 1967 г.Место работы: безработныйМесто жительства: …Семейное положение: женатДата поступления : 8.09.08 г.Дата начала курации: 15.09.08г.Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени тяжести, обострение, ДН 0., Хронический бронхит.Жалобы на момент поступленияНа приступы удушья, возникающие при контакте с пылью ( сена),при выходе на холодный воздух, в том числе по ночам, купирующиеся беротеком. Одышку экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, тяжелой физической нагрузке. Кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, часто утром после подъема с постели.Анамнез заболеванияСчитает себя больным с осени 2007 года, когда впервые появились приступы удушья, ночные, на холодный воздух, при нагрузке, на пыль сена. В больницуне обращался, самостоятельно вдыхал Беротек (1-2 дозы ситуационно). Такжеудушье сопровождалось сухим, приступообразным кашлем.Обострение с июля 2008 года после работы по заготовке сена, приступы удушья усилились, стали появляться почти каждую ночь, участились приступы кашля, лечился самостоятельно, затем обратился в районную поликлинику, был поставлен диагноз Бронхиальная астма, ДН 0, направлен к пульмонологу краевой поликлиники, 8.09.08 года госпитализирован в пульмонологическое отделение АККБ для уточнения диагноза и лечения.Анамнез жизниМагдалин Сергей Александрович родился в 1967 году в с. Тогул, Тогульского района. Рос и развивался нормально, от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 10 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ и пошел в армию. После армии работал шофером, трактористом, слесарем, последние 3 года работал кочегаром.Перенесенные заболевания: Хр. Бронхит с юности; болел пневмониями различной локализации, в том числе двухсторонней( в детстве), последний раз в октябре 2007 года; простудные заболевания.Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя и родственников отрицает.Операций, травм, гемотрансфузий не было.Аллергологический анамнез.1.Аллергические заболевания в семье: бронхиальная астма у бабушки, тети, дяди.2. перенесенные заболевания: хр. бронхит, пневмонии.3. реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов отрицает.4. отмечает сезонность ( ухудшение состояния поздним летом, осенью )5. на течение заболевания влияют такие факторы как : холод, физические нагрузки. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.6. Отмечает реакцию на пыль сена, на резкие запахи (аммиак), реакция на укусы пчел (повышение температуры, сыпь, зуд), при употреблении в пищу арбуза, винограда – затруднение дыхания.7. Обострение заболевания больной связывает с работой по заготовке сена.Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание носит наследственный хаоактер и имеет смешанную природу, т.к. выявлен аллергический фактор (пыль) и неаллергический (физ. нагрузка, погода).Status prаesens communisОбщее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 176 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.Органы дыханияНосовое дыхание затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем легочным полям.Сердечно -...
