Перименопауза
ПЕРИМЕНОПАУЗА - ОТ КОНТРАЦЕПЦИИ ДО ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИВ. П. Сметник Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, МоскваПерименопауза - это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации.Менопауза - это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно - после 12 месяцев отсутствия менструации. Менопауза наступает в среднем около 50 лет.Эндокринология перименопаузы. Перименопауза характеризуется: 1) прогрессирующим истощением функции яичников, 2) изменением чувствительности оставшихся фолликулов, 3) изменением секреции яичниковых гормонов.К моменту рождения в яичниках девочки находится около двух миллионов ооцитов, к пубертанному периоду - около 300-400 тысяч, а к 50 годам у большинства женщин их лишь несколько сотен. С возрастом, наряду с истощением фолликулов, также снижается число рецепторов к гонадотропинам. Это способствует снижению чувствительности яичников к собственным гонадотропным стимулам и уменьшению частоты овуляторных циклов.С уменьшением числа фолликулов отмечается селективное снижение секреции иммунореактивного ингибина яичниками, что чаще предшествует снижению секреции эстрадиола. Поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение уровня ФСГ, т. к. между ингибином и ФСГ существует обратная связь. Поскольку секреция ЛГ не взаимосвязана с ингибином, то повышение ЛГ наступает позже и степень повышения его меньше, чем ФСГ.По мере прекращения овуляции исчезает цикличность в секреции эстрадиола и прогестерона яичниками. Итак, для перименопаузы характерны следующие изменения в гипоталамо - гипофизарно-яичниковой системе:1. Прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников;2. Эпизодическое повышение уровней ФСГ задолго до менопаузы и постепенное более стабильное повышение его по мере приближения к менопаузе;3. Прогрессирующее снижение уровней эстрадиола в крови;4. Урежение частоты овуляторных циклов;5. Снижение фертильности.Клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут характеризоваться следующим образом:- регулярные циклы вплоть до наступления менопаузы:- чередование регулярных циклов с пролонгированными;- задержки менструаций от недели до нескольких месяцев;- чередование задержек менструаций различной продолжительности с метрорагиями.Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов в сыворотке крови (Е;, прогестерон) является информативным только для данного цикла или данного периода времени. Дело в том, что у одной и той же женщины в течение одного года пременопаузы могут отмечаться различные эндокринные характеристики циклов: от овуляторных или недостаточности лютеиновой фазы до ановуляторных; от нормальных уровней эстрадиола до сниженных или эпизодически повышенных; от нормальных уровней ФСГ до повышенных (>30 МЕ/л).Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период времени. В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные сложные проблемы периода перименопаузы:1. Контрацепция;2. Восстановление фертильности:3. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими расстройствами;4. Лечение климактерических расстройств.Сложность решения вышеизложенных проблем определяется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и, соответственно, растут противопоказания для беременности и различных медика- ментозных препаратов.1. Контрацепция - в перименопаузе представляет важную медицинскую и социальную проблему, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию. Число беременностей на 100 женщин в год в пременопаузе составляет 10-20 - в возрасте старше 45 и 0-5 - в возрасте старше 50 лет.Хотя частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше урежается, однако у части женщин может повышаться сексуальность и/или появляться новые партнеры. Следовательно, риск наступления нежелательной беременности в перименопаузе существует. Последствия наступления нежелательной беременности могут быть довольно тяжелые: стыд, депрессия, страх сохранения и/или прерывания беременности. Иногда у одиноких женщин могут даже появляться суицидальные мысли.Частота самопроизвольных выкидышей в перименопаузе на очень малых сроках составляет 25-50 %, что нередко расценивается как климактерическая дисфункция яичников.Основные методы контрацепции в перименопаузе:1) трубная стерилизация:2) низкодозированные оральные контрацептивы для некурящих (марвелон, марселон. фемоден);3) прогестагены (мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные - депо-провера или с ВМС - мирена):4) барьерные методы.Суммируя личный клинический опыт и данные литературы, можно заключить:- Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными.- Контрацепцию следует рекомендовать до 6-12 месяцев после наступления менопаузы. Во всяком случае, следует женщину предупреждать об этом и о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность, измерить базальную температуру или провести УЗИ.- Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте.
Другие файлы:
