Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной железы у детей и подростков
Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной железы у детей и подростковПрофессор Д.Е. Шилин, Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФВ настоящее время невозможно представить диагностику любой тиреоидной патологии без визуализации щитовидной железы (ЩЖ) и определения её объёма ультразвуковым методом. Поэтому исключительно важными являются разработка и оценка точности стандартов нормы — особенно в педиатрической практике. От того, насколько верны нормативы тиреоидного объёма (ТО) в детском и подростковом возрасте, зависит не только постановка диагноза у конкретного ребёнка, но также определение наличия и степени тяжести зобной эндемии во всей популяции, населяющей тот или иной регион — путём массовых исследований детского населения 6-12 лет. С начала 90-х годов ХХ века широкое распространение в мире получили количественные стандарты ТО, разработанные для детей Р. Гутекунстом и соавт. []. Но в последнее время в отечественной практике стали применяться нормативы, разработанные группой Ф. Деланжа и рекомендованные ВОЗ []. Стоит отметить, что при решении вопроса об использовании этих международных рекомендаций в России разработчики Консенсуса руководствовались необходимостью повсеместного и экстренного разворачивания программы противозобных мероприятий. И для этого на том этапе было крайне важным унифицировать в качестве методического инструмента диагностики зоба единые подходы к ультразвуковой оценке размеров ЩЖ — в качестве таковых и были утверждены рекомендации Деланжа. Однако внедрение этих нормативов в практику тут же породило дискуссию об их объективности [, ]. Складывалось впечатление, что разработанные значения нормы завышены: существенно меньшими, чем рекомендованные ВОЗ, оказались средние величины ТО не только у школьников, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (например, США, Швейцарии, Малайзии, Германии), но и у детей из ряда регионов лёгкого дефицита йода (Китая, Румынии, России) [, , -]. Эти обстоятельства послужили веским аргументом для специального выяснения причин названных расхождений, а также установления факторов, вызвавших их. Путём специальной научной экспертизы, выполненной четыре года спустя после утверждения в 1997 году нормативов Деланжа (март 2000 г.; Цюрих), установлено, что они, действительно, слишком высоки и не отражают реальную норму. Всё это связано с применением нестандартного подхода к УЗ-визуализации ЩЖ, который использовался авторами документа ВОЗ. Систематическая методическая ошибка, приводившая к завышению ТО у каждого обследованного ребёнка, была обусловлена искусственным завышением размера высоты долей ЩЖ за счёт избыточного сдавления последней измерительным датчиком. На основании этого критического опыта инициативной группой ВОЗ, в состав которой вошли ответственные лица Международного комитета по контролю йоддефицитных заболеваний (МККЙДЗ, в том числе, и сам Ф. Деланж), было предложено пересмотреть референтные сонографические критерии ТО для детей. Установлено, что использование версии нормативов ВОЗ от 1997 г. возможно только при условии их коррекции — путём умножения величины 97 перцентили на поправку 0,71. Этот документ опубликован в 2001 году в официальном печатном органе МККЙДЗ [] и представлен в Глобальной Сети на его сайте []. Призыв к пересмотру стандартов был дополнен информацией о модифицированных значениях нормы (представленных в виде таблиц и ). А в заключении отмечено, что предложенные критерии должны рассматриваться в качестве обновлённой версии нормативов ВОЗ взамен рекомендациям 1997 г. [] и использоваться впредь как референтный стандарт при оценке УЗ-результатов у детей школьного возраста []. Безусловно, любая попытка повышения точности медицинского обследования должна приветствоваться, а всякий новый опыт, тем более представленный как официальная позиция авторитетной организации ВОЗ, необходимо учитывать при реализации государственной программы ликвидации йоддефицитных заболеваний и широко распространять в практической сети. Мы считаем целесообразным принять призыв зарубежных коллег и ускорить процесс внедрения пересмотренных нормативов. Это важно как для первичной оценки детскими эндокринологами результатов своей текущей работы, так и для ретроспективной переоценки главными специалистами соответствующих служб и организаторами здравоохранения ситуации в эндемичных йоддефицитных районах РФ. Таким образом, возникают две технические задачи по оптимизации противозобной службы среди детского населения РФ, требующие стандартизации диагностических подходов. И, в первую очередь, эндокринологам следует принять во внимание главные требования, которые клиницисты в заботе о точности диагностики зоба должны предъявлять к самой процедуре измерения размеров ЩЖ и информировать о них врачей-биоакустиков. Сведения для клиницистов о технике измерения тиреоидного объемаТехника измерения размеров ЩЖ должна предусматривать следующий минимум опорных элементов. Исследование лучше выполнять в положении ребёнка сидя (как из соображений удобства и экономии времени, так и с учётом недопущения артефактов измерения, возникающих при переразгибании шеи в случаях осмотра его лёжа на валике под спиной). Как и для других поверхностно расположенных органов, необходим линейный датчик с частотой 7,5-12 МГц, но не менее 5. Положение датчика на шее обследуемого должно сопровождаться минимальным давлением на кожу (избегать расплющивания долей, что искажает результат в сторону завышения — особенно у детей). Измерять линейные размеры следует только на таких поперечных и продольных срезах долей, которые отражают максимальную их величину (случайный или иной произвольный выбор срезов приведёт к ложному занижению фактической величины). Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на истинную (анатомическую) поперечную плоскость сечения (горизонтально — не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной: оптимальным является такое косо-вертикальноеположение датчика, когда он ориентирован параллельно наружному краю кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцы. При измерении размеров ЩЖ важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объём железистой ткани, а отдельные линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе, и площадь сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряются три линейных размера каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J.Brunn (1981 г.) рассчитать величину ТО (в мл или в см3), равную сумме произведений трёх размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются у...
Другие файлы:
Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидно...
225 рецептов для здоровья щитовидной железы
В данной книге представлена вся необходимая информация для эффективного решения проблем: как определить, что произошел сбой в работе щитовидной железы...
Внутренняя секреция щитовидной железы
Характерная особенность гормонов щитовидной железы, ее действие на обмен углеводов и жиров. Функция щитовидной железы и ее связь с тиреотропным гормон...
Болезни щитовидной железы
В представленном руководстве рассматриваются вопросы, связанные с заболеваниями щитовидной железы. Освещены этиология и патогенез болезней щитовидной...
Заболевания щитовидной железы
В третьем, переработанном и дополненном, издании руководства (предыдущие вышли в 1993, 2001 гг.) затронуты основные вопросы патогенеза, диагностики и...
