История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: x Возраст: 57 лет Место работы: завод "Аврора" Профессия: электромонтер Место жительства: Дата поступления: 2 сентября 1996 года ЖАЛОБЫ На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструюутомляемость, одышку. На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильныеболи в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиесяпри движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больнойобратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделениебольницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-ответствующего лечения. После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия идр.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетити общее самочувствие больного. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился 17 июля 1939 года в селе на Украине вторым ребенком всемье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставалот своих сверстников. Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе-риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии. Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 годав Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-дняшний день работает на заводе "Аврора" электромонтером, рабочий деньсоставляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает. Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-ществ отрицает. Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношенияхорошие. Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-лей, психических заболеваний - отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,мать - в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобногоимеющемуся у больного, нет. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственныепрепараты, продукты питания, запахи - отрицает. Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания -отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии допоступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечныхинъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный безпатологических примесей. Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996года. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение активное. Температура тела нормальная. Рост - 175 см, вес - 75кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без осо-бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожине изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягкая, безболезненная. Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-ция безболезненная. Форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клеткаобычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, припальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах вполном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений. Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки вобласти сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
Другие файлы:
Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительн...
Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. Острая респираторно-вирусная инфекция МКБ-10
Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры т...
Пневмония: диагностика и лечение
Пневмония - группа заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, основной чертой которых является наличие воспалительного процесса в легких. Остра...
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просве...
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония...
