История болезни - Неврология (гипокинетический-гипертонический синдром)
Паспортная часть:ФИО: xВозраст: 49 летПрофессия: техничкаМесто жительства: Коченево Жалобы. При поступлении больная предъявляла жалобы пос-тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени, связанные с длительным хождением; выраженную немотивированную слабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни-мание на практически постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высоте приступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи). На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации. Anamnesis morbi. Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелых физических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постоянная дрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана на амбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена к невропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С 1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей и восстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем негоспитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезий нижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожания мышц правой руки. Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение. Anamnesis vitae. Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт. Генеалогическое дерево:Наследственной патологии не выявлено.Status praesens communis. Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевыхартериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, те-лесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация,сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногтиобычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Види-мых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозамет-ные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены. Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и дефор-мации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица сим-метричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, скле-ры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологичес-кой окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реак-ция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружествен-ная: живая, равная, D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.Нос правильной формы, изъязвлений нет, крылья носа симметричны,движутся синхронно. Губы симметр...
Другие файлы:
Диагностирование и лечение гипертонической болезни III степени, III стадии, IV группы риска
Жалобы, предъявляемые больной. История болезни, семейный анамнез. Данные обследования. Диагностирование и лечение гипертонической болезни III степени,...
История болезни - Профессиональные болезни (силикоз I-II стадии)
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия им.И.И.МечниковаКафедра профессиональных болезней.Зав.кафедрой:проф. В.Г.Артамонова.Преподавател...
История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)
Сибирский государственный медицинский университетКафедра неврологииЗаведующий кафедрой:д.м.н., проф. Команденко Н.И.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФ.И.О. больного: xВ...
Хромосомные болезни
Синдромы, развитие которых обусловлено изменениями числа или структуры хромосом. Частота хромосомных болезней среди новорожденных детей. Синдром Дауна...
Гипертоническая болезнь, II стадия. Осложнение основного заболевания: гипертонический криз
Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние...
