Pl 2
КГМАИстория болезни.Ф.И.О. курируемого больногоДиагнозГипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение. Куратор: 2001Паспортная часть.Ф.И.О. Возраст 54 годаПол мужскойСемейное положение женатАдрес Место работы ГААО – 2 , начальник.Дата поступления 20.07.01.Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение.Жалобы при поступлении.Жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах, снижение зрения,чувство инородного тела в левом глазу.Anamnes morbi. Считает себя ьольным с марта 2001 когда после стресса появилась головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, чувство жара. Больной за мед.помощью не обратился, АД не измерял. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно. В течение месяца после стрессов возникала головная боль, головокружение, слабость. В апреле обратился к врачу по месту жительства, выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение» Был назначен капотен. Препарат принимал нерегулярно, кризы развивались с частотой 1-2 раза в месяц, были связаны с эмоциональной или интенсивной физической нагрузкой.. АД периодически поднималось до 160\100. Anamnes vitae.Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. Служил в армии. Женат, 2 детей. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, корь. С 1991 года сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия. В 1999 году ЧМТ с потерей сознания. Операций, гемотрансфузий не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность отягощена по ГБ по материнской линии. Алкоголь употребляет в умеренном количестве, курит. Аллергологический анамнез не отягощен. Status praesens.Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное. Осанка правильная. Больной повышенного питания , телосложение нормостенического типа. Рост 170 см., вес 90 кг. Температура тела 36.5 С.Кожные покровы.Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены.Слизистые оболочки.Видимые слизистые розовой окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Миндалины чистые, не увеличены.Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.Лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.Костно-мышечная система без изменений.Нервная система.Обоняние и вкус в норме. Глазные щели одинаковой величины, движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки обычной формы и величины. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Поля зрения –норма.Слух в норме. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.Дермографизм красный. Рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.Органы дыхания.Дыхание носом не затруднено, ритмичное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. ЧДД 19 в мин. Форма грудной клетки нормальная, ассиметрии нет. В акте дыхания учавствуют обе половины грудной клетки. При пальпации грудная клетка безболезненна, при боковом и передне-заднем сдавлении податлива, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание одинаковой силы, не изменено.Перкуторно: при сравнительной перкуссии обеих половин грудной клетки отмечается ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек:Справа Спереди- 4 см. Сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.СлеваСпереди-4 см.Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Ширина полей Кренига: справа 6 см., слева 7 см.Нижние границы легких.По задней подмышечной линии экскурсия нижнего края правого легкого – 7 см., левого легкого 6.5 см. Пространство Траубе сохранено.Аускультативно: над всеми легочными полями с обеих сторон дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.Органы кровообращения.При осмотре области сердца и сосудов выпячиваний не обнаружено, видимой пульсации нет.Пальпаторно: верхушечный толчок обнаруживается в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пальпация прекардиальной области безболезненна. Перкуторно: Границы относительной сердечной тупости.Правая по правому краю грудины, 4 м\р.Верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.Левая в 5 м\р на 1 см. кнутри от левой средне-ключичной линии.Границы абсолютной сердечной тупостиПравая левый край грудины, 4 м\р.Верхняя 4 ребро по левой окологрудинной линии
Другие файлы:
